论著急性白血病患者初次诱导化疗期间感

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作者：张楠楠张睿娟杨林花陈阳许晶薛凤尹彬高峰

单位：医院血液科

本文刊于：中华全科医师杂志,,16(12):-

摘要

目的

探讨急性白血病(acuteleukemia,AL)患者初次诱导化疗期间感染的临床特点、危险因素及其与疗效的相关性。

方法

收集年1月至年2月医院血液科病房收治的例初诊AL患者临床资料，分析患者诱导化疗期间感染的临床特点、危险因素及与疗效的相关性。

结果

例AL患者初次诱导化疗期间感染发生率为84.0%(例)，其中，有明确感染部位者占94.6%(/)，前3位感染部位为肺部(26.1%，93例)、胃肠道(17.1%，61例)、口腔(12.4%，44例)；共检出病原菌株，其中革兰阴性杆菌占39.0%(83株)，革兰阳性球菌占34.3%(73株)，真菌占23.5%(50株)，病毒占3.3%(7株)；多因素分析感染的危险因素为粒细胞缺乏(OR＝14.，95%CI：2.～.，P0.01)；例感染患者疾病完全缓解(CR)率＋完全缓解伴血细胞不完全恢复(CRi)率为74.4%(/)，32例未感染患者CR＋CRi率为87.5%(28/32)，两组间差异无统计学意义(χ2＝2.,P＝0.)。

结论

AL患者初次诱导化疗期间感染发生率高，肺部为最常见感染部位，病原菌以革兰阴性杆菌为多见，且真菌感染率高，粒细胞缺乏增加感染的机会，感染的发生不影响疾病CR/CRi率。

血液病患者是易感染的特殊人群，血液疾病本身、中性粒细胞缺乏、化疗或放疗、移植、免疫抑制、白细胞减少均为感染的高危因素。研究显示，患者在接受≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏(粒缺)相关的发热比例80%[1]。感染是AL患者最常见的并发症，尤其是诱导化疗期间[1,2]，感染导致延迟化疗可增加疾病复发风险[3]，感染相关的死亡率高，尤其是粒细胞减少伴感染患者病死率高达10%～20%[4,5,6]。为了解医院血液科AL患者感染现状，对AL患者诱导化疗期间感染情况进行回顾性分析，总结其临床特点、危险因素及其与疗效的关系，以期为临床治疗提供参考依据。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析医院血液科年1月至年2月住院接受诱导化疗的初治急性白血病患者例患者的临床资料，男例，女96例，中位年龄47(16～79)岁。急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia，AML)例，其中急性早幼粒细胞白血病(acutepromyelocyticleukemia，APL)32例；急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)46例，其中费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病(Phpositiveacutelymphoblasticleukemia,Ph＋ALL)15例；急性混合细胞白血病(acutemixedcellleukemia，MAL)2例。

纳入标准为：年龄14岁，经MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学)分型诊断的初发AL，且采用标准剂量的诱导化疗。排除标准：年龄≤14岁，采用减低剂量或中大剂量方案诱导化疗。

二、方法

AML(非APL)患者诱导治疗采用阿糖胞苷(7d)加蒽环类或蒽醌类(3d)方案；APL患者采用维甲酸、三氧化二砷和/或蒽环类药物；Ph－ALL患者采用长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、地塞米松加或不加环磷酰胺方案，Ph＋ALL患者则加用伊马替尼、不用左旋门冬酰胺酶。

诱导化疗期间患者感染的诊断标准参考卫生部《医院感染诊断标准》[7]、中性粒细胞减少伴发热[6]及血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准[8]。诱导化疗期间患者腋窝温度测定≥38.0℃持续超过1h，详细询问病史和体格检查，根据临床症状和体征行相应的微生物学、影像学、实验室检查。进行血培养时至少同时行两套血培养检查，有中心静脉置管(CVC)者，一套血标本从CVC的管腔采集，另一套从外周静脉采集；无CVC者，采集不同部位静脉的两套血标本进行培养，采血量为每瓶10ml。如果经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，每隔2～3d进行1次重复培养。排除药物、输血相关的发热。

三、统计学方法

用SPSS17.0软件进行统计学分析。用Mann－Whitney检验进行连续变量的组间比较，采用χ2检验进行分类变量的组间比较，单因素分析筛选出感染的危险因素，然后进行logistic多元回归，所有比较均为双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、患者诱导化疗期间感染情况

例患者诱导化疗期间，例患者发生感染(84.0%)；死亡14例(8.3%)，感染所致死亡12例(7.1%)。例发生感染患者中，有明确感染部位者占例(94.6%)，有明确部位的感染共例次，依次为肺部93例次(26.1%)、胃肠道61例次(17.1%)、口腔44例次(12.4%)、上呼吸道43例次(12.1%)、血流37例次(10.4%)、皮肤软组织(5.1%)、鼻窦、肛周各13例次(3.7%)、泌尿系统6例次(1.4%)，9例患者感染部位不明确。

二、病原菌及其构成情况

共检出病原菌株，其中革兰阴性杆菌83株，依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、枯草麦芽杆菌、温和气单胞菌、类白喉棒状杆菌；革兰阳性球菌73株，依次为肠球菌属(包括耐万古霉素肠球菌)、凝固酶阴性葡萄球菌(包括溶血葡萄球菌)、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、血红链球菌；真菌50株，依次为白色念珠菌、克柔假丝酵母菌、近平滑念珠菌、烟曲霉菌、黄曲霉菌、热带念珠菌；病毒7株，依次为EB病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒。见表1。

三、感染的危险因素分析

单因素分析发现，粒缺、粒缺时间7d、AML、化疗前合并感染是AL患者感染的危险因素，见表2。多因素分析发现粒缺是感染的独立影响因素(OR＝14.，95%CI：2.～.，P0.01)。

50例患者确诊或临床诊断为侵袭性真菌病，其中男26例，女24例，单因素分析发现年龄≥60岁、粒缺、粒缺时间14d是真菌感染的危险因素，多因素分析发现年龄≥60岁、粒缺是真菌感染的危险因素。见表3。

四、感染与疗效的关系

比较例感染患者与32例未感染患者的疾病完全缓解(CR)＋完全缓解伴血细胞不完全恢复(CRi)率(74.4%比87.5%，χ2＝2.，P＝0.)，差异无统计学意义(P0.05)。

讨论本组资料显示，例初诊AL患者诱导化疗期间，感染发生率为84.0%，感染相关的死亡率为7.1%，为主要死因，同Masmoudi等[9]和Rabagliati等[10]研究一致。其中明确感染部位者占94.6%，最常见的感染部位为肺部。共分离病原菌株，以革兰阴性杆菌居多，大肠埃希菌最常见；其次为鲍曼不动杆菌，其检出率上升，最常见的部位是肺部，应引起重视。不同于与其他流行病学调查[1,2,6,9]，革兰阳性球菌为次之致病菌，其中肠球菌属居多，说明经验性抗生素治疗需结合当地的流行病学调查。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌减少。

感染的发生、严重程度与粒缺程度和持续时间有关[6,11,12]。本研究70%患者感染始于粒缺期，且绝大多数为严重粒缺或粒缺时间7d。多因素分析也发现粒缺是感染的独立危险因素。

本研究中，侵袭性真菌病确诊和临床诊断率明显高于Sun等[13]研究，说明在AL诱导治疗阶段侵袭性真菌病的发生率很高，以念珠菌为主[1,12,13]。肺部为最常见的感染部位[1,14]。多因素分析发现，年龄≥60岁、粒缺为真菌感染的危险因素[15]。

分析AL诱导化疗期间感染与疗效间关系，发现感染不是影响疗效的因素。然而，目前已有研究发现真菌感染是影响预后的因素[16]，预防性使用抗真菌药物是侵袭性真菌病的独立保护因素[17]，但结论尚待验证。

AL医院感染率高、真菌感染率高为诱导治疗期间主要死因，粒缺为感染的独立危险因素，感染的发生不影响CR＋CRi率。因此，对化疗期间粒缺时间14d的患者可预防性抗感染治疗，早预防、早治疗以降低初次诱导化疗期间感染的发生率、病死率，为后续治疗争取机会。

因本研究为回顾性研究，单中心、样本量小，且存在化疗方案不统一以及经济、社会因素，治疗效果不理想。计划后期参与多中心前瞻性临床研究，得出更精细、完整的数据，为临床提供参考。

参考文献（略）

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