水痘

　　水痘由水痘-带状疱疹病毒引起的小儿常见急性传染病，临床特征为发热，皮肤黏膜分批出现的瘙痒性斑、丘、疱疹及结痂，且上述各期皮疹可同时存在。全年均可发生，以冬春季节多见，多为散发性，但偏僻地区偶可暴发，城市可每2~3年发生周期性流行。发病年龄6～9岁多见。水痘患者为其主要传染源，通过空气飞沫或接触病人疱疹内的疱浆可传播，人群对水痘普遍易感。感染水痘后可获得持久的免疫力，但以后可以发生带状疱疹。水痘的潜伏期为10~21天，结痂后病毒消失，故传染期自发疹前24小时至病损结痂约10天。

　　中医对水痘很早就有较清楚的认识。《小儿卫生总微论方·疮疹论》云：“其疮皮薄，如水疱，破即易干者，谓之水痘。”由于疱疹的形态不同，又有“水花”、“水疮”、“水疱”、“零落豆子”等别名。

1。西医病因、发病机制及病理

(1)病因　水痘的病原为水痘-带状疱疹病毒。水痘和带状疱疹是同一病毒所致两种不同的临床病症。VZV只有一个血清型，在体外抵抗力弱，不耐酸，不耐高热，对乙醚敏感，在痂皮中不能存活，但在疱液中-65℃可长期存活。人是该病毒唯一已知自然宿主。

(2)发病机制　病毒经眼结合膜或上呼吸道侵入人体，在局部皮肤、黏膜细胞及淋巴结内复制，然后进入血液，产生第一次毒血症；并在单核-巨噬细胞系统内增殖后再次释放入血，形成第二次病毒血症，病毒散布全身各组织器官，引起病变。临床上水痘皮疹分批出现与病毒间歇性播散有关。发病后2～5天特异性抗体出现，病毒血症消失，症状随之好转。

(3)病理　水痘的皮肤病变主要发生在皮肤和黏膜。病初皮肤表皮层毛细血管内皮细胞肿胀，血管扩张充血，表现为斑丘疹和丘疹。随后棘细胞层的上皮细胞发生气球样退行性变，细胞液化后形成单房性水疱，内含大量病毒，疱疹内炎症细胞渗出，浸润的多核巨细胞内有嗜酸性病毒包涵体，疱内组织残片增多，液体变浊，病毒数量减少，最后结痂，下层表皮细胞再生。因病变表浅，多未侵犯真皮层，故愈合后不留疤痕。但如炎症深入亦可累及真皮层。神经组织可见脑内静脉周围有神经脱髓鞘和神经细胞坏死等病变。

2。中医病因病机　本病由于感受水痘时行邪毒，经口鼻侵入人体，蕴郁于肺脾而发病。

(1)邪郁肺卫　肺主宣发肃降。水痘时邪从口鼻而入，侵犯肺卫，则肺卫失宣，出现发热、流涕、咳嗽等肺卫表证；肺主皮毛，脾主肌肉，邪正交争，水痘时邪夹湿透于肌表，则水痘布露。因病尚在表，故水痘稀疏，疹色红润，疱浆清亮。

(2)毒炽气营　水痘时行邪毒与湿邪相搏结，郁而化热，毒热炽盛，直趋气营。气分毒热充斥全身，则见壮热、烦躁、口渴等症；毒传营分，透发肌肤，则痘疹稠密，色紫暗，疱浆混浊。

　　若患儿体质虚弱，水痘时行邪毒炽盛，易化热化火，内窜心肝而引起壮热不退，神昏、抽搐等邪陷心肝之变证。若邪毒内犯，闭阻于肺，肺失宣肃，则出现高热、咳嗽、气喘、鼻翕等邪毒闭肺之变证。若痘疹破溃，污染邪秽，尚可引起痘疹溃烂、成疮等变证。

1。典型水痘　潜伏期10~20天，平均14天。临床上可分为前驱期和出疹期。前驱期可无症状或仅有轻微症状，可见低热或中等程度发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等，持续1~2天即迅速进入出疹期。皮疹特点：①初为红斑疹，数小时后变为深红色丘疹，再经数小时发展为疱疹。位置表浅，形似露珠水滴，椭圆形，3～5mm大小，壁薄易破，周围有红晕。疱液初透明，数小时后变为混浊，若继发化脓性感染则成脓疱，常因瘙痒使患者烦躁不安。②皮疹呈向心分布，先出现于头面、躯干，继为四肢，四肢远端、手掌及足底均较少。部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡而疼痛。③水痘皮疹先后分批陆续出现，每批历时1~6天，皮疹数目为数个至数百个不等。同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在。④疱疹持续2~3天后从中心开始干枯结痂，再经1周痂皮脱落，一般不留疤痕，若继发感染则脱痂时间延长，甚至可能留有疤痕。

2。重症　水痘免疫功能低下者易形成播散性水痘，表现为高热及全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，或伴有血小板减少而发生暴发性紫癜。此外，重症水痘还可出现水痘肺炎、水痘脑炎、横贯性脊髓炎、水痘肝炎、心肌炎及肾炎等并发症。若多脏器受病毒侵犯，病死率极高。

3。先天性水痘　妊娠早期感染水痘可能引起胎儿先天畸形（如肢体萎缩、头小畸形、白内障等）；若发生水痘后数天分娩亦可发生新生儿水痘。该型水痘易发生弥漫性水痘感染，呈出血性，并累及肺和肝，病死率高。

1。血常规　白细胞总数正常或稍低。

2。疱疹刮片　刮取新鲜疱疹基底组织涂片，瑞氏染色见多核巨细胞，苏木素一伊红染色可见细胞核内包涵体。

3。病毒分离　将疱疹液直接接种于人胚纤维母细胞，分离出病毒再作鉴定，仅用于非典型病例。

4。血清学检测　检测水痘病毒特异性IgM抗体或双份血清特异性IgG抗体4倍以上升高可协助诊断。

1。诊断　典型水痘根据流行病学资料、临床表现，尤其皮疹形态、分布特点，不难作出诊断。非典型病例需靠实验室检测进行确诊。

2。鉴别诊断

(1)丘疹样荨麻疹　本病多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多见于四肢，可分批出现，为红色丘疹，顶端有小水痘，壁较坚实，痒感显著，周围无红晕，不结痂。

(2)手足口病　本病皮疹多以疱疹为主，疱疹出现的部位以口腔、臀部、手掌、足底为主，疱疹分布以离心性为主。

1。治疗原则　西医主要以对症治疗为主，必要时可应用抗病毒药物，同时注意防治并发症。中医以清热解毒利湿为基本治疗原则。

2。西医治疗

(1)对症治疗　皮肤瘙痒可局部应用炉甘石洗剂。

(2)抗病毒治疗　对重症或有并发症或免疫功能受损的患者应及早使用抗病毒药。首选阿昔洛韦（无环鸟苷，ACV）每次10mg/kg静脉滴注，每8小时一次，疗程7～10天。一般应在皮疹出现后24小时内开始应用。此外，早期应用仅一干扰素可促进疾病恢复。

　　继发皮肤细菌感染时加用抗菌药物。糖皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，应禁用。

3。中医治疗

(1)辨证论治　由于水痘时行邪毒常夹有湿邪，治疗宜配合应用利湿之法。轻证以肺卫受邪为主，治以疏风清热，解毒利湿。重证因气营受累，治以清气凉营，解毒化湿。对邪毒内陷之变证，当佐以息风开窍，开肺化痰之法。慎勿透发，以防疱疹加重。

　　①邪郁肺卫

　　无热或微热，鼻塞流涕，偶有轻咳，24小时左右出小红疹，数小时到1天后，大多变成椭圆形疱疹，疹壁薄，疱浆清亮，根盘微红晕，痘疹稀疏，多见于躯干、颜面及头皮，舌质淡，苔薄白，脉浮数。

　　本证临床以无热或微热，皮疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮为特征。

　　疏风清热，解毒利湿。

　　银翘散加减。咽喉肿痛明显者，加射干、马勃解毒利咽；偏湿者，加滑石清热利湿；瘙痒明显者，加白鲜皮、白蒺藜祛风止痒。

　　②毒炽气营

　　壮热烦躁，口渴引饮，面赤唇红，口舌生疮，痘疹密布，疹色紫暗，疱浆混浊，甚至出现出血性皮疹，大便干结，小便黄赤，舌质红绛，舌苔黄糙而干，脉洪数。

　　本证临床以壮热烦渴，痘疹密布，疹色紫暗，疱浆混浊为特征。

　　清气凉营，化湿解毒。

　　清胃解毒汤加减。高热者，合用白虎汤透热转气；大便秘结者，加大黄、枳实以通腑泄热；口唇干燥者，加麦冬、芦根，养阴生津。

　　若邪毒炽盛，内陷厥阴，出现神昏抽搐者，加钩藤、羚羊角镇惊息风，或予清瘟败毒饮加减，配用紫雪丹清热息风开窍；若邪毒闭肺，出现高热咳嗽、气喘鼻翕、口唇青紫者，可予麻杏石甘汤加减，清热解毒、开肺化痰。

(2)中成药

　　①桑菊感冒片：用于邪郁肺卫证。每次1~2片，每日3次，口服。

　　②清开灵口服液：用于毒炽气营证。6岁以内每次10ml，7岁以上20ml，每日2次，口服。

(3)中药外治法

　　①苦参30g，芒硝30g，浮萍15g。煎水外洗，每日2次。用于皮疹稠密、瘙痒明显者。

　　②青黛散麻油调后外敷，每日1～2次。用于疱疹破溃化脓者。

　　③锡类散、冰硼散、珠黄散，任选一种，每次适量，每日2～3次吹口。用于口腔黏膜水疱破溃成溃疡者。

1。预防

(1)控制传染源。一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂；消毒病人呼吸道分泌物和被污染的用品；托幼机构宜用紫外线消毒；带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿及孕妇接触。

(2)进行水痘减毒活疫苗的接种有较好预防效果。

(3)在72小时之内用水痘一带状疱疹免疫球蛋白肌内注射进行被动免疫。主要适用于有细胞免疫缺陷者、免疫抑制剂治疗者、患有严重疾病者（如白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤等）或易感孕妇及体弱者，亦可用于控制、医院内水痘暴发流行。

2。调护

(1)水痘急性期应卧床休息，注意水分和营养的补充，不宜吃辛辣、肥腻的食物。

(2)应避免因抓伤而继发细菌感染。为了防止患儿搔抓皮疹发生皮肤感染，要剪短小儿指甲，同时还要保持衣被的清洁。