病例讨论BLOOD如何治疗急性白血

侵袭性真菌病（IFDs）是成人急性白血病治疗失败的重要原因。由于白血病的异质性，IFDs风险也就具有高度的可变性。巴西里医院NucciM等讨论了急性白血病患者发生IFDs新的危险分层及提出关于预防、诊断、治疗的动态策略，强调预处理及治疗后15天内早期、个性化的干预。本文于年12月发表于BLOOD上。

我们基于四项因素确定预处理期间是否具有IFDs的风险：（1）标准治疗方案患者耐受程度（耐受、不能耐受、轻度耐受）；（2）白血病耐药性（达完全缓解[CR]可能性大小）；（3）预期治疗相关的毒性，如中性粒细胞减少、口腔黏膜炎、激素诱导的免疫抑制；（4）患者暴露于机会性致病真菌环境中。因此，MarcioNucci等根据以上风险因素进行了IFDs分层，分为高危、中危、低危，并提出适用于危险分层的抗真菌治疗策略，包括主要或次要预防性治疗，以及基于诊断基础上的干预性或经验性治疗。

预防IFDs的效果也依赖于良好的功能器官、减少暴露于机会性致命真菌机会；对于行为状态差及伴不良白血病生物学特性患者需要应用更易耐受的试验性药物改善免疫低下状态。新颖的靶向治疗，安全性高，可使伴有不良基因患者持续CR率更高，给予了减轻这些患者IFDs负荷的最大希望。

简介

过去十年中，由于有效的新型药物的研发及支持治疗水平的提高，急性白血病（AL）包括急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗效果已明显提高。尽管已取得这些方面的进展，但因不良白血病遗传基因驱使（可理解为达完全缓解[CR]概率低），以及早期治疗相关死亡率（e-TRM，最常见的原因是感染，特别是侵袭性真菌疾病[IFDs]），治疗失败仍然很常见。以上这些因素常作为治疗效果差的标志。

IFDs流行病学改变

回顾年以后，血液系统中IFDs的流行病学和治疗发生了较大改变。侵袭性念珠菌病（IC）：IC是引入氟康唑后AL患者最常见的IFD，氟康唑可减少IC的发生率。氟康唑的广泛应用导致易感菌株转变为更具抵抗力的菌种，以及增加了侵袭性霉菌感染（IMIs）发生率，尤其是侵袭性曲霉菌病（IA）。

三唑类-伏立康唑和泊沙康唑是活动性霉菌最新的有效预防性治疗药物，可减少IA发生率，但这些药物与非曲霉菌属感染的IMIs有一定的相关性，特别是毛霉菌病。另外，IMI流行病学特点受地理和季节变动影响。AL患者可经不同途径感染IMI，已证实患者真菌感染与水性菌株具有相关性。

引起IFD主要危险因素

除了ALL患者处于强化方案治疗期以外，AML患者中IFDs发病率较高，AML或ALL患者发生IFDs的风险如表1。尽管初诊白血病患者诱导缓解期发生IFDs占很大一部分，但以难治性/复发性患者挽救性治疗IFDs发病率最高。尽管长期处于严重中性粒细胞减少（DON；ANC/μL，≥10-14天）状态，但巩固治疗后IA发生率可降低（5.7%），反映CR状态具有防护性作用。由于治疗相关免疫抑制的累积和糖皮质激素诱导的高血糖，使得ALL患者即使诱导缓解期中性粒细胞恢复正常，仍有发生IFD的风险

AML和高危骨髓增生异常综合征（MDS）患者因老龄、不良细胞遗传学、确诊时处于粒缺状态、持续治疗相关DON导致免疫抑制发生率最高。糖皮质激素蓄积作用和MDS前驱期吞噬细胞功能缺乏也易引起免疫抑制的发生。

预处理时期风险评估：白血病遗传学特点可作为中性粒细胞减少间期延长和IFDs风险标志。由于延迟IFDs诊断可导致发病率和死亡率升高，故早期应采取预防措施，优先选择抗白血病治疗。CR的定义要求ANC0/μL，未缓解状态与长期DON、严重感染发生率（包括IFDs和e-TRM）增高有关。因此，缓解状态可算入治疗前预测DON的指标。

影响CR、e-TRM和中毒性死亡预后的因素包括细胞遗传学差、基因突变谱、WBC计数异常升高、老龄（65-75岁之间）、临床状态差。MarcioNucci等应用了在线AML模型(







































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