重疾新定义即将出台,你准备好了吗

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中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》征求意见稿已再次发布，向广大民众征求意见。近期业务同仁纷纷咨询，因此小编特撰此稿，一起为迎接新重疾定义做好充分的准备。01重点调整内容之深入解读（一）严重恶性肿瘤恶性肿瘤一直都是重大疾病中的重头戏，因为一来恶性肿瘤在重疾总体赔付中占比最高(70%左右)；二来恶性肿瘤医疗费用昂贵，所以恶性肿瘤的保险保障与广大保险消费者的切身利益密切相关。因此，小编认为在销售重疾时，专业的保险代理人需将恶性肿瘤的保障范围讲的真真切切，明明白白。1、最新“严重恶性肿瘤”定义指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于严重恶性肿瘤，不在保障范围内：1、ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；2、TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；3、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；4、黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；5、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；6、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；7、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。上述严重恶性肿瘤定义，包含了两层涵义：一、严重恶性肿瘤的范畴；二是明确列示了哪些疾病不属于严重恶性肿瘤保障范围。2、最新“严重恶性肿瘤”定义调整内容大揭秘（1）第一重要的修改内容：将TMN分期为I期或更轻分期的甲状腺癌（临床分期I期标准是采用了AJCC第8版的分期标准）从“严重恶性肿瘤”（原恶性肿瘤）病种中移除了。重要提示：医院提供的出院小结中，医院都提供完整的TNM分期。因此提醒广大消费者和业务同仁，在做甲状腺癌手术时，请医生务必帮助进行TNM分期，为后期理赔提供便利。（2）明确要求恶性肿瘤病灶需经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断：即其他病理学检查结果不能作为证据，例如分子病理学结果。（3）强调ICD编码采用第10版：即按ICD-10的恶性肿瘤类别，就是出院诊断中ICD-10编码为“C“开头的所有疾病均属于恶性肿瘤范畴。如有相关疑惑可以看既往文章《新重疾标准定义下，对恶性肿瘤赔付的影响》和《一个咨询案件引发的思考》。（4）调整为“未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。”调整前：“未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(有丝分裂数2/10HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤”。此改变具体指的啥？小编将会在后面进行详细解读。（5）强调并明确列示“癌前病变、浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等”不予赔付：之前此类疾病在理赔实务中也是不予赔付的。（6）明确列示之前存在理赔有争议的“交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等”为不予赔付。3、神经内分泌肿瘤G1级别核分裂像的调整本次调整为：“未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。”小编谈谈自己的看法，仅代表个人观点，也欢迎大家一起来探讨。（1）根据年WHO（第四版）对于消化系统神经内分泌肿瘤的分级：G1和G2为高分化组（WD），G3为低分化组（PD）。具体如下表。根据上述标准，小编认为此次修改的定义还是尚未十分清楚的展示诊断标准。小编认为，将定义描述如下会更准确清晰：未发生淋巴结和远处转移且WHO（第四版消化系统神经内分泌肿瘤）分级为G1级别（核分裂象数（/10HPF）2和ki-67标记率≤2%，但临床诊断时需符合核分裂活跃区至少计数50个高倍视野）或更轻分级的神经内分泌肿瘤；或者干脆修改为：未发生淋巴结和远处转移且WHO（第四版消化系统神经内分泌肿瘤）分级为G1级别或更轻分级的神经内分泌肿瘤。（2）小编发现一个问题：年WHO发布的第五版消化系统神经内分泌肿瘤的分类和分级标准（目前最新版），此版标准把胃肠肝胆胰神经内分泌肿瘤按照分化程度首先分为高分化的神经内分泌瘤和低分化的神经内分泌癌两大类。高分化的神经内分泌瘤再根据每2平方毫米面积内的核分裂数和Ki-67指数分为G1、G2和G3三个不同的分级。具体如下表：那大家可能会问了，这个表中是/2mm2，而第四版标准中是高倍镜视野，这是啥关系。那小编接下来给大家解答一下。/2mm2该面积约等于“40倍放大倍数及每个视野直径0.5mm（面积计算=π*0.25*0.25≈0.20mm2）情况下的10个高倍镜视野”，也是需要通过计数50个0.2的视野来确定；所以，第五版对于核分裂象数的诊断标准深层含义是和第四版诊断标准一样一样的。但第五版Ki-67指数标准调整为3%，而非第四版的2%，两者是存在差异的。上述标准大家可能感觉晦涩难懂，小编这里给大家个即实用又好记的办法，无需掌握上述具体的标准内容。具体秘籍如下：（二）最新“严重脑中风后遗症”定义1、最新调整后的定义指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种障碍：（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。2、调整内容大揭秘本次结合理赔实务操作情况，再调整了严重脑中风定义。主要有两处调整：一是将小编前期提出疑问的“不能随意运动”删除，仅保留了肌力的要求。二是将前次定义中“严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天(含)以上“中”留置胃管90天（含）以上“删除。这两处的调整，即删除“不能随意运动”和“留置胃管90天（含）以上“，还涉及其他神经系统疾病病种，即“严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症”，“严重脑损伤”，“严重运动神经元病”。（三）最新“心脏瓣膜手术”定义“心脏瓣膜手术”定义中增加了“所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内”，此次调整使得定义更严谨，避免产生理赔纠纷。（四）最新“严重慢性肾功能衰竭“定义上一版征询意见稿叫“严重慢性肾脏病“，此次修改名称更严谨。最新定义中增加了“依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南“，明确出了慢性肾脏疾病分期标准的具体依据，更有利于理赔实务的操作性。02新重疾定义带来多个利好，你知道吗？（一）较轻甲状腺癌从重疾移到轻症带来的利好近期，有许多业务同仁跟小编咨询了他们心中的困惑：“较轻甲状腺癌”被从重疾责任移到轻症责任，感觉重疾好像失去了最大的卖点。但小编不这么看，恰恰相反，这是一个大大的利好！这是为什么呢？且让小编为你拨开迷雾，细细道来。1、临床I期的甲状腺癌预后极好：几乎不影响客户未来生活和其寿命，根据文献报道I期的10年生存率非常高，高达90%左右，这也是此次定义调整的重要原因。2、虽暂时无法赔付重疾保险金，但可赔付轻症保险金。更重要的是重疾保障仍然在，可以从容应对真正意义上的重大疾病。被保险人如果购买带轻症和轻症豁免责任的重疾产品，若罹患此类较轻的甲状腺癌后，将获得相应重疾保额的30%赔付后，还同时豁免了后面所有期的保险费，不用再花钱交保费，而保单继续有效，也就是重疾责任、身故责任等继续可以赔付。若被保险人日后再罹患条款中的重疾，则还可以赔付重大疾病保险金。相反，如果按目前市场重疾产品中原恶性肿瘤定义，客户罹患较轻的甲状腺癌后，将按%重疾责任保额进行赔付，但同时该重疾保险责任将终止。这意味着：对于高年龄段高发的重疾，例如其他恶性肿瘤（例如肺癌、乳腺癌、胃癌、肠癌等）、急性心梗、脑中风、严重冠心病、痴呆、帕金森等疾病就没有机会赔付了。因此，在新重疾定义下，客户赔付较轻甲状腺癌（属轻症责任）后，仍继续享有重疾保障（包括所有严重的恶性肿瘤（也包含临床II期级以上的甲状腺癌）、急性严重心梗、严重脑中风、严重冠心病、痴呆、帕金森等）。（二）提高了轻症赔付比例再次征询意见稿中，对于轻症比例要求如下：“保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。“这次比例调高（较上一版20%），对于消费者来说又是一大利好，即在罹患较轻重疾时，可获得更多赔付金额。（三）新定义中多个重疾定义范围更广、更宽松较目前市场上普遍使用的版行业标准定义，以下几处定义调整使得保障范围更广，具体涉及的疾病小编总结如下：1、引入临床痴呆评定量表（CDR量表）作为某些疾病严重程度的判断标准。本次新定义征求意见稿中，在严重阿尔茨海默病、严重脑炎或脑膜炎后遗症病种中引入了CDR量表作为疾病程度的判断标准。CDR量表是神经内科等专科医生判断病人因疾病影响智力程度的一种评估工具，CDR量表有主观判断成分，作为符合要求的医生就有权出具具体的评分结果，并且对于阿尔茨海默病（老年痴呆）来说，也是以失智作为主要表现的一种疾病，因此引入此量表后，严重阿尔茨海默病的赔付率很可能会增加。2、将自体干细胞移植手术纳入了赔付范围。本次新定义的重大器官移植术或造血干细胞移植术中，对于造血干细胞移植术未要求异体移植，即自体干细胞移植就可以；而且定义中对于实施自体造血干细胞移植手术目的是为了治疗“造血功能损害或造血系统恶性肿瘤”，此处对于造血功能损害程度并未提出明确要求。因此，这个定义可能会使得该病种未来的赔付率出现一定程度的增加。3、将微创手术纳入保障范围本次新定义中冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术）、心脏瓣膜手术、主动脉手术较原定义增加了微创手术、胸腔镜、腹腔镜下的相应手术被认定为重疾赔付范围。这种变化是适应医学发展的，随着微创、内窥镜手术的推广和发展，此类病种的赔付较有可能会日渐增加。最后，大家可能奇怪为啥小编没有说到轻度脑中风的定义，因为这次征询意见稿中的轻度脑中风定义小编感觉没有写完整，其定义具体见下：轻度脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准：（1）一肢（含）以上肢体肌力为3级；（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。这次征询意见稿中的定义没有解释神经系统永久性的功能障碍，而第一次征询意见稿中明确给出释义为“指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种功能障碍”。本次定义中也没有对于“（1）和（2）给付标准至少满足一项的要求”的任何描述，因此小编大胆推测，该定义未写完整，行业协会之后还会有进一步完整定义提供。本次新定义还有其他一些修改或调整，小编认为对于赔付没有太大的影响，主要是更适应理赔实务操作符合医学进展。与此篇文章相关的前期文章具体如下，也欢迎一并阅读，这样会对于此篇文章有更好的理解。与此篇文章相关的前期文章具体如下，也欢迎一并阅读，这样会对于此篇文章有更好的理解。1、《新重疾标准定义下，对恶性肿瘤赔付的影响》2、《浅谈保险行业新的重疾标准带来的改变》3、《一个咨询案件引发的思考》

对于新定义带来的改变，小编欢迎广大业务同仁以及读者咨询探讨。

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