一例散点图异常的血常规报告分析

作者

暨南大学医院曹拓

前言

血细胞常规计数检测（血常规）早已迎来了仪器自动化时代，标本自动检测分析，检测数据传递到实验室信息系统（LIS），检验师审核发布数据结果。整个过程只需短短几分钟就可以完成。工作效率提高了许多，可以大批量检测标本。

但是，在这大批量的检测工作中究竟会有多少“漏网之鱼”呢？所谓“漏网之鱼”就是假性结果，与真实状况不符的结果。这些结果的发布会导致临床发生漏诊或延误诊断，严重影响检验质量。因此，严谨的复检规则设定和落实，以及对血常规检测散点图的把握是保证血常规检测质量的关键。下面我们就来分析一例散点图异常的结果，通过散点图异常来挖掘其潜在的信息。

病患，女，58岁，末梢血检测发现贫血及血小板减低，淋巴细胞比例增高。回顾下就诊原因：患者于近两个月前发现贫血（88g/L）及血小板减低（72*/L）,未见其他特殊症状及体征，因此未予重视。一天前于我院门诊复查血常规，发现贫血加重（53g/L），血小板计数为59*/L。于是入血液科查因。临床疑诊骨髓增生异常综合征可能性大。根据以下几个临床特点：病人呈慢性病程，贫血、血小板减低持续近两个月；偶有腰椎疼痛及右肘关节疼痛，无其他特殊症状体征，一般状况良好。

该病例散点图异常，如图1

图1

可见淋巴细胞群与单核细胞群发生散点融合现象。那么，通过此散点图计算出的分类结果的可靠性当然无法保证了。因此检验人员进行手工复检。瑞吉氏染色发现，外周血中存在一类形态极规则、核质比很高、胞体中等偏大（较成熟淋巴细胞大，略小于或类同于单核细胞大小）的原始细胞，该类细胞染色质细颗粒状、可有突出显眼的核仁，胞质少量，呈清澈的天蓝色，形态极似原始淋巴细胞，如图2。

图2

手工分类计数可见此类细胞占14%，成熟淋巴细胞占42%，中性杆状核占2%，中性分叶核占40%，成熟单核细胞占2%。查看仪器自动分类结果数据可发现，中性粒细胞比例为45%，成熟淋巴细胞占41.6%，成熟单核细胞占13%。显然，单核细胞比例与人工镜检结果不符。

分析散点图可知，该自动分类的淋巴细胞与单核细胞结果可信度较低，细胞散点群界限不清晰，两群发生融合。根据瑞氏染色形态分析，该类原始细胞由于胞体大小及染色质疏松的特点与成熟单核细胞接近，仪器自动分类时对光学性质位于软件预先拟定的单核细胞计数区的散点群会计数分类到单核细胞的结果，正如手工镜检结果原始细胞14%加上成熟单核细胞2%，共计16%，近似等于仪器自动分类成熟单核细胞结果13%。因此，导致假性单核细胞比例增高，实际则为原始淋巴细胞群混入了单核计数区。所以，LIS系统中自动传入的数据真实性就发生了改变。查看病人两月前的血常规结果及散点图发现，淋巴与单核细胞群未见明显融合（图3）

图3

彼此边界清晰，未见异常报警信号（图4），自动分类结果较可靠。

图4

可见淋巴细胞比例40%，单核细胞比例1.6%，手工分类计数淋巴占43%，单核1%。推测此时就诊时外周血未被原始细胞浸润，因而行骨髓穿刺涂片检测是排除恶性血液疾病的良好办法。由于种种不得知的原因，该病人两月前未行骨髓穿刺检查。经过近两个月病情发展，该病人外周血可检出14%原始淋巴细胞。基于我们染色镜检的结果，推测该病人可能发生急性淋巴细胞白血病，根据骨髓涂片原始淋巴细胞计数大于20%的界限即可获得诊断。于是，电话提示临床急性白血病的可能性，建议行骨髓穿刺检查，明确诊断。临床在进行骨髓形态学检查、细胞化学、活检免疫组化以及流式细胞学检查，检出骨髓涂片中65.5%原始淋巴细胞，经细胞化学、组化及流式确证后，确诊该患者为成年人急性淋巴细胞白血病，行VDCLP方案化疗。

分析该例血常规可知，仪器自动化检测结果的真实性需要多方面权衡，并非所有可以传入LIS系统的血常规数据是毫无疑问的。

“灰白色”散点图（指仪器散点图全呈灰白、无彩色）并不一定暗示为恶性血液病，当注射粒细胞集落刺激因子或者严重感染时，由于外周血白细胞总数极高、核左移以及少量正常表型原始细胞的释放而发生散点图不分类的现象；

而彩色可分类计数的散点图也并非全部无大的误差，如本例中，虽然淋巴细胞散点图及单核细胞散点图可以各自成群，但由于其位置的异常也并非能得出准确的分类信息。此时分类信息的准确性及可靠性可以通过分类计数结果后显示的星号及报警Q-Flag的积分值高低进行评估[1]，如本例中的图5。“AtypicalLympho”报警积分已达到了，强烈提示镜检的必要性。

图5

通过本案例的经验，可以总结出分类错误的血常规报告发出的关键原因在于对于细胞散点图及报警信息的结合理解和把握。

首先，分类散点图各群细胞的边界要分明，轮廓要清晰，并且要处于其正常对应的位置（此要点可以通过多个正常标本分类图进行确认），这样分类计数结果准确性高、误差小；

其次，对于报警信号的解读需要紧密结合散点图的分布情况，由于仪器的报警敏感性高，势必会导致报警信息的特异度下降，当结合散点图进行解读时可以排除一部分假性报警提示、也可一定程度上防止漏检。

再者，对于本例中这样边界融合不清的散点图分类结果，可以设定仪器数据传送规则、阻止仪器发送可信度低（带有星号）的数据结果到LIS系统，可避免检验人员忙碌中漏看散点图信息而直接审核假性结果报告。

因此，简单的血常规报告审核不光要设定好LIS系统数据复检规则，也要学会审核和分析细胞散点图，同时设定好异常散点图的复检规则。当然，最重要的是我们检验医生要具备扎实的细胞形态复核基本功。

参考文献

[1]师伟,张国富.XT-i血细胞分析仪Q-Flag报警信息分析[J].实用医技杂志,,19(09):-.

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