小迈看检验异曲同工的急性早幼粒细胞白

作者

陈雪艳王湄楠

近来，常常收到一些关于形态形态学辨识有疑问的血常规报告求助信息。其中出现频率较高的莫过于急性早幼粒细胞白血病了。鉴于此，借助这篇短文将我们关于异常早幼粒细胞的识别和判断的一些经验和技巧分享给大家。为了更加生动的解释和说明，不妨先从两个相似的白细胞分类散点图说起。

上图左和上图右的相同点是均为大片灰色散点，即外周血出现了大量未分类的细胞；不同之处是灰色散点在DIFF图中的侧向角（SS）的位置有差异。借此机会顺便复习一下它的含义，SS（横坐标）代表了胞浆颗粒的多少和内含物的复杂程度。根据散点图中间的十字形中心线划分，中心线右侧表示胞浆颗粒明显增多，左侧代表胞浆颗粒减少或缺失。那么通过灰色散点的位置，大致推断出图1的异常细胞胞浆的颗粒要明显多于图2。形态学的魅力在眼见为实，而不是各种猜测和推断。下图为两例外周血样本的异常细胞：

病例1

病例2

案例1的异常细胞胞浆内含的大量颗粒使大部分细胞散点位于中心线右侧，明显内外浆和蝴蝶核（屁股瓣）；案例2由于异常细胞胞浆颗粒减少或缺失致大部分散点位于中心线左侧，形似单核细胞，阅片时见柴捆细胞（图2黑色箭头所示）。最终经MICM综合分析，案例1和2均诊断为急性早幼粒细胞白血病。

再来查看和分析一下两个异常样本的血常规结果：

两例的血常规结果均表现为外周血白细胞数明显增多。根据《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(年版)》[1]，白细胞数大于10×/L时即为高危组，毫无疑问两例均为高危患者。

今天讨论的关键不在于高危与否，而在于同样高危的患者细胞形态表现迥然不同。病例1外周血为典型异常早幼粒细胞，辨识度高，基本不会误判；难就难在病例2了，异常早幼粒细胞胞浆颗粒明显减少甚至缺失，误判为急性单核细胞白血病的可能性非常高。然而一旦判断有误，对于这类高危组的急性早幼粒细胞白血病（APL）患者的治疗则是致命的。

临床实践中，异常早幼粒细胞的检出必须按照危急值的处理流程来报告。为何？

原因有二[2]：

第一：在AML伴重现性细胞遗传学异常的各个亚型中，因为易伴发严重出血，所以对APL做出快速准确的诊断至关重要。导致APL患者伴发严重出血有以下2个原因：1、由于骨髓腔内大量异常早幼粒细胞增生使血小板生成明显减少；2、由于多颗粒的异常早幼粒细胞释放的小颗粒激活凝血和纤溶系统使血小板消耗增多。

第二：迅速准确诊断是快速采取靶向治疗的需要，靶向治疗最终也会降低出血的风险。

尽管血液病的诊断早已进入了M（形态）I（免疫学）C（细胞遗传学）M（分子生物学）综合诊断的时代，形态学的基础地位仍然不可撼动。尤其对于APL的初诊，凸显形态学在明确诊断方向的决定性作用。

因为漏检可能带来的高风险，临检一线的工作人员必须对高度怀疑APL的外周血片仔细阅片，熟记胞浆颗粒明显增多、大量Auer氏小体（柴捆细胞）的经典型异常早幼粒细胞形态（图3）和颗粒密集细小、核扭曲折叠的单核样异常早幼粒细胞的形态（图4）。

除了图3（M3a）和图4（M3b）两种常见的异常早幼粒细胞外，从形态学角度来看最易误诊的当属M3v（微颗粒型/变异型），最易误诊为急性单核细胞白血病，此种类型的异常早幼粒细胞有独特的形态特点，颗粒明显减少或无颗粒，核型主要为双分叶（见图5和6）。看起来胞浆颗粒过少的原因，是由于颗粒小于光镜分辨能力。但许多病例涂片中能见到少数异常早幼粒细胞胞浆内含有清晰可见的颗粒和/或“柴捆”样Auer氏小体。

鉴于以上原因，有没有现实可行的方法杜绝误诊现象出现呢？

笔者查阅了相关文献[2]，总结起来有以下几点：

1、形态学特点：无论经典型的多颗粒的还是微颗粒变异型的异常早幼粒细胞的形态大多数（不是所有）具有特征性表现，蝴蝶样、肾形或者屁股瓣样核；经典型的APL初诊时常常外周血三系减低，尤其是白细胞减少更为显著，异常细胞易出现在血片尾（海岸线）处或血片较厚处。谨记M3v（微颗粒型/变异型），最易误诊为急性单核细胞白血病。

2、基于形态学高度怀疑为异常早幼粒细胞的病例，不妨再加做MPO（髓过氧化物酶）染色（快速诊断方法之一）。无论哪种类型的此类细胞可见均一的强阳性（见图7和8）。

APL是以检出融合基因PML-RARA来明确诊断的。但是此种方法费时太长。作为临检一线的工作人员，首要任务是从异常血常规结果和外周血涂片中发现疑似病例，报告临床采取相应措施和不漏检。把原幼单核细胞误认为异常早幼粒也没太大关系，关键在于不要把异常早幼粒看成原幼单核细胞了。

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[1]中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(版)[J].中华血液杂志,,39(3):-.

[2]KathrynF,andJohnA.AcuteMyeloidLeukemiaWithRecurrentCytogeneticAbnormalities.AmJClinPathol,;:6-18.DOI:10./AJCPI9C8UILYQTNS

医院检验科，硕士研究生。执业医师，副主任技师，从事临检及骨髓细胞形态学十余年。以第一作者发表SCI文章三篇。出版专著《血液病形态学诊断精选病例解析》一部。曾在中国医学医院进修骨髓细胞形态学及流式细胞学。曾获第四届全国互联网+血细胞形态学高峰论坛“Cellavision杯”形态学新思维大赛一等奖。