儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范要点

近日（10月16日），国家医政医管局发布通知，成立国家卫生健康委儿童白血病专家委员会，并随后印发儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（年版）。

肿瘤君对这两份诊疗规范进行了整理，摘取了其中重点部分和大家分享，希望对各位临床工作者有所帮助。本文主要介绍新版的「儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）诊疗规范」，而另一份儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)的诊疗规范请移步头条。

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓细胞白血病的一种特殊类型，占儿童急性髓细胞白血病的10%。APL的临床表现与AML相同，但出血倾向明显，常以严重出血的弥散性血管内凝血（DIC）为首发表现，起病可十分凶险，导致早期死亡。

以往APL预后很差，主要是由于化疗后APL细胞促凝血颗粒释放、形成弥散性血管内凝血，导致患儿严重出血而死亡。近年来采用全反式维甲酸（ATRA）联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，近年来5年无病生存率达90%以上。

APL的临床表现

1.临床症状

骨髓造血衰竭的临床表现：贫血、粒细胞和血小板减少。贫血为正细胞正色素性，表现为面色苍白、乏力、头晕和纳差；粒细胞减少表现为发热、感染；血小板减少可出现皮肤瘀点瘀斑、鼻衄和牙龈出血。

白血病细胞浸润脏器：常合并严重的出血和DIC，早期死亡风险高。此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。

2.体征

发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

实验室诊断基本标准

根据WHO诊断标准，APL常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因PML-RARα。偶有形态学不典型但同样具有PML-RARα的病例同样可以诊断APL。

实验室必需完善检查

治疗

1.诱导治疗

2.缓解后巩固治疗

（1）低危组：ATRA+砷剂（ATO/RIF）

ATRA：25mg/m2/dd1～14，口服。

ATO/RIF：ATO0.15mg/kg/dd1～14，静滴；或RIF50～60mg/kg/dd1～14，口服。

（2）高危组：ATRA+砷剂（ATO/RIF）+蒽环类药物（IDA/DNR）（注：如果高危组在诱导后分子生物学已转阴，可以不用蒽环类药物。）

ATRA：25mg/m2/dd1～14，口服。

ATO/RIF：ATO0.15mg/kg/dd1～14，静滴；或RIF50～60mg/kg/dd1～14，口服。

IDA/DNR：IDA10mg/m2/d静滴qod×1～2次；或DNR40mg/m2/d静滴qod×1～2次。

（3）巩固后评估：

评估时间：低危组和高危组的巩固治疗疗程均为28天，即从用药开始计算，第28天行骨穿及融合基因评估，然后进入下一个疗程。

若分子生物学（PML-RARα）缓解，进入维持治疗。

若分子生物学（PML-RARα）不缓解，按原巩固方案重复1次，第28天再做评估。如分子生物学转阴，进入维持治疗；如分子生物学仍阳性，进入强化方案：

①原低危组患者：IDA10mg/m2/d静滴qod×2～3次；或DNR40mg/m2/d静滴qod×2～3次。

②原高危组患者：IDA+Ara-C（IDA10mg/m2/d，qod3天,Ara-Cmg/m2,q12h′7天。

若分子生物学缓解，进入维持治疗。若分子生物学仍阳性，原低危组可重复一次高危组强化方案（IDA+Ara-C），原高危组患儿建议血干细胞移植或更强化疗（HDAra-C为主的方案）。

3.缓解后维持治疗（ATRA+ATO/RIF）

（1）ATRA：15～25mg/m2/d口服1周，停1周，依次循环。

（2）ATO/RIF：ATO0.15mg/kg/d静滴2周，停2周，依次循环；或RIF50-60mg/kg/d口服2周，停2周，依次循环。

（3）每8周为一个疗程。低、高危组均为四个疗程。

（4）维持阶段PML-RARa融合基因出现阴转阳情况处理：

①IDA（IDA10mg/m2/d，qod′3天）与ATO+ATRA（维持方案）交替，循环2~3次。

②根据融合基因监测结果调整，总ATO不超过6疗程（包括诱导治疗）。

③如监测持续阳性，建议异基因造血干细胞移植。

（5）停药后出现阴转阳（持续2次以上结果）情况处理：建议行异基因造血干细胞移植。

4.中枢神经白血病（CNSL）的防治

诱导期务必待DIC控制后，再行鞘注。诱导期0～1次，巩固治疗1次，维持期每3～6个月1次，共1～2次。确诊CNSL退出该方案。鞘注方案如下

并发症防治

DIC的预防及治疗

1.尽早给予ATRA治疗是防治凝血功能异常最重要的因素，因此一旦怀疑APL，不必等细胞遗传学和分子遗传学的确诊，就应该立即给予ATRA治疗。

2.输注新鲜血浆、冷沉淀和凝血因子（凝血酶原复合物，纤维蛋白原等），维持纤维蛋白原在1.5g/L以上。

3.输注血小板悬液，保持血小板30×/L。

4.密切观察凝血功能改变，早期每天检查PT、APTT、FIB等。

5.颅内出血是APL最主要的致死原因，因此一旦出现头痛及其它可疑颅内出血的表现应立即做影像学检查以排除颅内出血。

6.APL病人诊断时发生脑膜白血病非常罕见，诱导缓解治疗一周内应避免腰椎内穿刺。

分化综合征（differentiationsyndrome,DS）

分化综合征是使用诱导分化剂（维甲酸、砷剂）后出现的常见并发症，一般在用药后2～3天发生，严重可危及生命，故需密切观察，及时处理。

同时存在以下3项或3项以上临床表现可诊断分化综合征：外周血白细胞增高、呼吸困难、呼吸窘迫、发热、肺水肿、肺部浸润、胸腔积液或心包积液、周围性水肿、短期内体重增加（较同时段基础体重增加10%）、骨痛、头痛、低血压、充血性心力衰竭、急性肾功能不全、肝功能异常。

应与肺部感染、白细胞粘滞综合征和其他原因所致心力衰竭相鉴别。

1.一旦出现分化综合征，应立即使用类固醇激素：常用地塞米松10mg/m2/d（最大量10mg/d），分1～2次使用，症状好转后应减停，一般不超过2周。

2.根据患儿病情判断是否需要减量或暂停诱导剂，或只单独使用砷剂。

3.积极对症治疗：如甘露醇降低颅内高压、疼痛控制、保持大便通畅等，症状改善后逐渐恢复治疗剂量。

随访

1.停药后两年内：每6个月行1次血常规检查及全面体格检查，重点检查淋巴结、肝脾及睾丸。

2.停药第三年以后：每年行正常儿童体格检查。出现复发症状随时复诊。

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本文首发：肿瘤时间

编辑：江小兔晶晶王

题图：shutterstock