急性粒细胞白血病高烧病案

问诊单（可复制到发射窗口填写或用纸填写答案拍照发过来）

性别：女

年龄：66

身高：

体重：

1.现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随症状？（按照由重到轻详细记录）

答：全身无力，每天发烧，发烧到39℃左右。每天后背冒汗，特别是到晚上后半夜的时候冒汗更多。没感觉热也没感觉冷就是汗一直冒出来。基本上下午后会发烧，5/7开始住院，医院前几天，医生叫吃布洛芬口服液退烧，吃后大量流汗，退烧，之后几乎每天都会发烧，退烧.

从今年1月初出院到4月底一直都没有发烧，就4月底有一天天气比较热，病人有做了些家务，洗了些毛巾之类的，就发烧了1-2天，就好了，但5/7医院，做了骨穿，后就开始反复发烧

2.最初是如何引起的？患病多长时间了？

答：家里务农时日渐乏力。从年八九月份开始。

3.以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？

答：在年12月底诊断急性白血病,住院处理过胸腔积液。

4，平时全身比较怕冷还是怕热？手足冷热？冷热程度？容易出汗吗？什么时候容易出汗？汗后怕风吗？晚上睡觉是否出汗？出汗量多少？

答：全身比较怕冷，手足不会很凉，容易出汗，发烧之后出汗，晚上睡觉后半夜出汗量大，衣服床单都会湿透了。汗后怕风。平常也怕风。

4.是否有头痛、身痛？肌肉、哪个关节痛（颈椎、肩、肘、腰、膝盖、手腕、足踝）？疼痛程度轻重？什么样的痛？

答：腰部酸痛坐不住，头部太阳穴发烧的时候会痛。疼痛程度轻微。

5.是否胸胁痛？腹痛？肚子凉吗？小腹重坠？腰冷吗？有无腰膝酸软？腰沉？是否胃胀、反酸、烧心、嗳气、打嗝？食欲如何？饮食多少？喜欢冷热饮食？

答：吃饭喝水后会比较胀，食欲不好，十来天没吃米饭了都是吃稀饭喝粥。

6.口中什么感觉？口干？口苦？口咸？口淡乏味？喜欢喝水吗？冷水还是热水？咽喉干吗？咽痛吗？

答：口会干，口渴才会想喝水。热水。咽喉经常干。

7.大便什么样？偏干还是稀？成型吗？每天几次？有无不适感觉？小便如何？有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿无力，夜尿几次？

答：大便前几天都是偏干，今天比较软了，成型。无尿频尿急那些。小便正常，水喝多了夜尿就多点，1-3次。

8.睡眠如何，入睡快吗？早醒？多梦？惊醒？醒后有无困乏感？白天是否有精力？有无头昏沉、头晕、不清醒的感觉？

答：现在睡眠不好，在医院经常醒来，很少做梦，精神状态不是很好，头昏沉，会有幻觉。

9.有无心慌、胸闷气短、眼干涩、爱着急？脾气如何？最近有无感冒？

答：之前会胸闷，最近比较不会。眼睛有点涩。天天发烧。

11.（女性回答）月经情况：有无痛经？月经日期准吗？量多少？颜色浅、鲜红还是暗红？有无血块？经期有什么不适症状？白带如何？

答：停经了。

12、亚健康筛查：1、神疲体倦2、头昏目眩3、口舌干燥4、胃疼胁闷5、心烦易怒6、大便秘结7、寒热交替8、口苦厌食9、心悸水肿10、阳萎阴冷11、自汗盗汗12、乳房胀疼13、肥胖无力14、消瘦无力15、器官下垂16、乳腺增生17、健忘失忆18、过敏反应19、嗜睡失眠20、易患感冒

答：（直接填数字）1-2-3-7-11-14-17-20

13.附录舌苔照片（手机拍照发过来）。

银花20连翘20牛蒡子20葛根40当归20丹皮20生地20麦冬20桔梗20甘草15黄芪40桂枝30党参30柴胡30黄连15茯苓30石膏30；3剂备用，一副药煎成ml,分3次用；每天反馈一次

反馈记录：晚上7点半喝了第二次药，到晚上8点半还是在持续发烧，39.7度，医生又让喝了5ml布洛芬，现在还没有怎么出汗，等下再看看

跟您汇报一下，刚刚21:37又出了大汗，烧退到38.1了

记得之前喝了布洛芬大概20分钟左右就会大汗淋漓，今天延长到65分钟左右才大汗淋漓，可能是吃了中药的效果。医院之前也会有几次半夜睡觉盗汗

之前每天最多只有一次大便，今天喝药后晚上有多了一次大便，量也比较多，比较软，应该有进步了

昨天5/17晚上20点半吃布洛芬，21:37左右大量流汗，22点20左右烧退了，体温37度，换衣服。22点30吃第3次中药，今天5/点左右又流很多汗，又换衣服，5点左右又流很多汗，再次换衣服。体温35度多。

6点多有喝了淡盐水。

7点大便，偏软，青黄色。

7点半还未吃早餐，拍了舌苔如下图

姚医生，跟您汇报一下，中午后状况:

12:00喝中药

12:30小便，颜色黄色

13:20小便，颜色淡黄

15:00第二次大便，偏软，青黄色,反应今天比较不怕风

15:30体温35.6

17:00体温35.5，身体微微出汗

19:15左右喝第3次药

19:25第3次大便，大便稀

病人反应每次吃一碗稀饭就饱或者喝水比较多，胃就会胀，呼吸就会气喘

今天早上到现在19:40没有发烧;吃饱了就会出现气喘（气短），过一会儿就好，这个大概已经有20天左右了

姚医生，您好，反馈一下

5/19状况

1:10衣服有小量汗，自觉身体有点冰，更换衣服

1:25第1次拉稀大便，量小

1:40体温35.5

4:30左右喝了一大碗淡盐水后，想小便，不过上厕所后自己拉了稀大便，不臭，量不多。这是今天第2次大便，从昨天晚上19:25第1次稀便，这是连续第3次拉稀大便

6:35体温36.2

7点左右反应肚子里有响声（会不会就是肠鸣）

7:30饭前拍舌苔如下

已经第3次稀大便，请问中药是否还需要继续喝?

姚医生，您好，早上到现在状况如下

8:00第3次大便，质稀，量少

8:30喝中药

9:36第4次大便，质稀，量少

10:00体温36度

12:00体温36度

12:35午餐

14:00体温36.3

14:10喝中药，喝完肚子涨，自觉气喘，短气

14:15第5次大便，接近成型，量一般，便完身体较舒服