Blood：如何医治伴随并发症的急性髓系

Blood：如何医治伴随并发症的急性髓系

急性髓系白血病（AML）的初始医治已标准化，但很多患者在诊断时由于存在各种并发症而未能接受标准医治。以色列的Ofran教授在BLOOD杂志上以8份病例介绍了如何医治伴随各种器官功能不全的AML患者，总的指点原则是只要有可能仍以标准医治为优选。

病例1心肌病变的AML患者病情介绍

1名57岁男性，因衰弱和轻度呼吸困难入院，诊断为中等风险AML（正常核型，无NPM1、CEBPA和FLT3-ITD突变）。11个月前有心肌梗塞病史。入院后白细胞43×/L，原始细胞91%，血红蛋白78g/L，血小板22×/L。骨髓（BM）中原始细胞弥漫性浸润。患者无发热，胸片正常，心电图显示左室收缩功能轻度下降，射血分数（LVEF）42%。

问题

1.该患能否接受标准引诱和巩固医治,如果不能应选择甚么医治?

2.该患能否接受异基因移植?

3.监测心脏疾病的最好方式是什么?

4.心脏保护剂是不是能发挥作用?

新诊断AML患者存在心功能不全很常见，特别是老年患者。AML引诱医治中蒽环类药物是核心，因此任何心功能不全都可能限制最好医治选择。最经常使用评估监测心功能的方法是LVEF，心脏放射性核素扫描或超声心动也常使用，为增加精确度MRI方法丈量LVEF被许多人认为是金标准，但该检查并不能常规用于临床。

通常LVEF为45%时（表1）是使用蒽环类药物的门坎，虽然这个界值是果断的，但该指标是AML临床试验中最常采取的指标。AML医治需要优化，在充分辨认风险与获益、密切监测心功能情况下，进行标准引诱化疗是完全公道的，但选择又是个体化的，应当结合患者年龄、PS状态和所有并发症。

如果不能进行标准引诱化疗，其它医治选择包括以下：一种方法是避开蒽环类药物，给予高剂量阿糖胞苷引诱医治，不太高剂量也是根据患者年龄进行调剂的，Ofran教授优选1.5g/m2，2次/日，共6天；还可用GO单抗代替柔红霉素，但多数地区该药没法取得；过去也曾使用过含安吖啶的方案，但现在多已不再使用。

另外还有几种方法用于减少蒽环类药物的毒性风险，包括输注性使用蒽环类药，或是使用米托蒽醌；脂质体包裹也能减少心脏毒性，但没有令人信服的证据支持推荐运用此类药物；使用右丙亚胺阻挠蒽环类药物伤害的争辩很多。由于理论上上述方法都可能会影响临床获益，所以在临床试验外不推荐。

心功能下落还会限制引诱医治期间标准的支持医治，如抗生素、输血和补充电解质，这些医治都需要大量的液体。

如果经过高剂量阿糖胞苷医治患者取得完全减缓，推荐减缓后医治，继续2周期的一样医治。不管使用何种药物，皆需密切监视心功能。

此类患者进行异基因移植的可行性分析极其复杂，主要是由于免疫抑制时间延长，如果移植物抗白血病作用是治愈性医治的必要组成，在密切监视心脏的情况下行减低预处理强度的（RIC）异基因移植是可以斟酌的。

评论

总之，对有心肌疾病的患者，如果临床情况稳定，则不影响AML的医治。

表1心脏疾病AML患者医治时的预防和推荐

病例2急性冠脉综合征的AML患者病情介绍

1名45岁男性因新发作的胸痛和贫血救治，心脏CT检查显示收缩功能正常，但右冠状动脉明显狭窄，诊断急性冠脉综合征（ACS）。白细胞10×/L，原始细胞20%。BM穿刺和活检证实为AML，细胞遗传学正常，NPM1突变。

问题

1.此时AML医治是不是可行?

2.抗血小板医治的优选方案是什么?

L引诱医治前是不是应先行冠脉干预医治?

ACS与AML并存其实不常见，该患应立即接受阿斯匹林、β阻滞剂、别嘌醇、水化、纠正电解质紊乱、保证血红蛋白≥80g/L等医治。羟基脲用于快速减低原始细胞计数，如果缺血症状减缓，继续监测5～7天，延续稳定、没有症状则行引诱医治。虽然患者心功能正常，但活动期冠脉疾病增加蒽环类药物毒性，医治时需平衡获益与风险，因此标准的含蒽环类药物化疗或是高剂量阿糖胞苷都是公道的医治选择。

阿斯匹林是ACS医治药物，能减少心肌梗塞产生和死亡，虽然没有指南，Ofran教授仍推荐如果血小板＞30×/L，引诱医治全程应使用阿斯匹林。加用抗凝药或其它抗血小板药物可能会进一步减少死亡风险，但会增加出血风险，不建议使用。

如果该患心脏缺血症状与体征延续存在，就应斟酌经皮冠脉干预医治（PCI），缺血表现必须在启动引诱化疗前减缓，由于产生心肌梗塞、致死性异常心律和突亡的风险会因压力应激、电解质紊乱、低氧等而增加，而这些因素在引诱医治中常常产生。因此如果缺血症状延续存在，在引诱医治前必须改良。

PCI后需进行两重抗血小板医治以减少支架血栓风险，对多数AML患者引诱化疗不应拖延太久，而药物性支架需要更长的两重抗血小板医治时间，如果可能应尽可能避免。支架血栓风险在PCI后的14天内达峰值，以后金属支架血栓风险就逐步下落，PCI14天后斟酌停用氯吡格雷，与引诱医治致使严重血小板减少产生的时间正好吻合。

评论

总之，ACS不是放弃积极的AML医治的缘由。

病例3肾功能不全的AML患者病情介绍

1名55岁的女性新诊断为AML，CEBPA等位基因突变，核型正常，既往糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全病史，肌酐3.0mg/dL，不需要血液透析。

问题

1.该患需要哪些预防措施?

2.最好的引诱与减缓后医治是什么?

3.是不是需要化疗剂量调剂?

新诊断AML患者得了慢性肾功能不全时，医治很具有挑战性。最早需要