重大疾病救治政策解读

一、重大疾病救治的种类

列入我市城乡居民医疗保险重大疾病救治的病种包括：儿童先天性心脏病、儿童白血病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、血友病、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂，共22种。

二、重大疾病救治的付费方式

（一）按照先纳入、后规范的原则，将原重大疾病救治定点医疗机构整体纳入城乡居民医保重大疾病救治定点范围。对患有22类重大疾病的城乡居民参保患者，在重大疾病救治定点医疗机构发生的医疗费用享受医疗救治支付待遇。

重大疾病救治患者到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，不予救治支付。由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，城乡居民医保不再予以支付。

（二）对儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄）、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂8个病种实行最高限额付费。对实行最高限额付费的病种，医疗费用没有超过最高限额的，按实际发生医疗费用的70％支付，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。

（三）对终末期肾病肾透析、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂9个病种实行定额付费。对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，按定额的70％支付，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担。

（四）对血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、脑梗死4个病种实行按项目付费。对属于河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的费用，二级重大疾病救治定点医疗机构支付85%，三级重大疾病定点医疗机构支付80%，市域外省内三级重大疾病救治定点医疗机构支付75%，其余费用由患者自付。医保支付时不再扣除起付线，血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染封顶线不与城乡居民医保支付方案设定的封顶线合并计算，脑梗死封顶线每年城乡居民医保最高支付5万元。

（五）对重性精神病实行按床日付费。确诊为重性精神病的参保城乡居民，到二、三级救治医保定点医疗机构住院所发生的医疗费用，享受重大疾病救治支付待遇（每年仅限1次），医保按床日付费标准支付70%，参保患者自负30%，超过床日付费标准的费用由救治定点医疗机构承担。

三、重大疾病救治的实施程序

（一）确定诊断

重大疾病救治必须在救治定点医疗机构确定诊断（艾滋病患者须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断），出具诊断证明。

（二）机构选择

重大疾病救治原则上由患者自主选择确定的救治定点医疗机构治疗。重大疾病救治患者就诊必须填写《保定市城乡居民重大疾病医疗救治审批表》并经属地医保经办机构审核批准。

（三）费用结算

患者出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参保患者只交纳自付费用,城乡居民医保支付费用由救治定点医疗机构先行垫付，而后按照规定的时限与程序，将相关资料报送至患者参保地经办机构。经办机构审核后，报送同级财政部门复核，并将定点医疗机构垫付的资金拨付至定点医疗机构指定的银行账户。