一例少见的颗粒增多的急性髓系白血病AM

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整理：侯医院

审校：陈医院

病史摘要：

患者，女，43岁。3天前无明显诱因出现牙龈出血，量不多，可自行停止，昨日出现腰背部疼痛，低热，热峰38℃，无寒战及畏寒，医院就诊，查血常规：WBC8.7×/L、HGB94g/L、PLT5×/L。凝血四项：PT24.9s、TT34.6s、FIB0.46g/L，今患者为进一步诊治遂至我院，急诊以“急性白血病”收入院。病程中患者无头晕头痛，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐，无胸闷气喘及胸痛。专科检查：轻度贫血貌，全身淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，牙龈有血渍，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

相关实验室检查：

血常规：

入院时血常规：WBC7.8×/L、RBC3.24×/L、HGB83g/L、PLT13×/L、NEU41.7%、LY22.6%、MO35.0%、EO0.6%、BA0.1%。

入院第二日血常规：WBC11.5×/L、RBC2.8×/L、HGB74g/L、PLT9×/L、NEU23.4%、LY47.2%、MO28.8%、EO0.5%、BA0.1%。

入院第三日血常规：WBC15.9×/L、RBC3.04×/L、HGB80g/L、PLT9×/L、NEU26.6%、LY18.0%、MO54.8%、EO0.4%、BA0.1%。

凝血检查：PT12.9s、TT16.4s、APTT31.2s、FIB1.74g/L、D二聚体g/L。

其他检查：TBIL8.0μmol/L、DBIL2.1μmol/L、TP61.8g/L、ALB37.4g/L、GLO24.4g/L、AST40.6U/L、ALT23.2U/L、LDH.3U/L。

骨髓涂片：

精彩讨论：

陈素梅-医院：各位老师就以上资料，大家诊断什么？

晁丹阳－医院：M3。

陈雪艳-医院：不除外M3。

庄顺红－医院：看下CE、NAE，不是M3。

陈雪艳-医院：庄老师，您考虑诊断什么？

庄顺红－医院：外周血涂片上一个。M2或M4。

陈素梅-医院：下面是外周血涂片：

茹进伟－医院：M2b？

陈素梅-医院：MPO、CE和PAS细胞化学染色：

陈宏伟-医院：多颗粒M2a？

王哲－医院：M2?

晁丹阳－医院：估计是多颗粒M2了。

李婷－医院：形态上还是考虑多颗粒M2a，期待基因、染色体检查。

王海荣－医院二部：M2？

高文银－医院：多颗粒2a。

甘天文－医院：M2a。

朱建锋－医院：M2。

杨芳－医院：M2。

陈素梅-医院：下面是流式。

流式细胞学检查：

染色体检查：

基因检查：

最后诊断：颗粒增多的急性髓系白血病（AML-M2a）

小结：

颗粒增多的急性髓系白血病（AML-M2a）目前国内外文献鲜有报道。这一少见类型AML的原始粒细胞胞浆中可见较多的嗜天青颗粒。在实际工作中，极易被误诊为AML-M3a，对于颗粒增多的原始细胞到底应该划分到哪个阶段，大家一直都很纠结，尤其对于尚未开展流式、染色体、基因、FISH、医院从事骨髓细胞学的广大同道们来说，心里更是没底。

病例聚集：

一、原始细胞界定标准的历史沿革：

首先让我们对于原始细胞的界定进行一下简要的回顾：

上世纪70年代前，一般认为原始（粒）细胞无颗粒，当出现颗粒是即视为早幼粒细胞。

年法美英协作组（FAB）提出急性髓细胞白血病的FAB分类时，将原始细胞分为无（嗜苯胺蓝）颗粒原始（粒）细胞和有少许（afew）嗜苯胺蓝颗粒原始（粒）细胞，早幼粒细胞则是有许多（numerous，many）嗜苯胺蓝颗粒者。afew是几个、一些、少许，以及许多都是不确定的比较模糊的数量，不便于把握。

年FAB对AML与MDS中的原始细胞作了修正和定义，但仍没有涉及胞质颗粒的量化。

年卢兴国老师提出以胞质颗粒20颗为主标准区分AMLⅡ型原始细胞（20颗）和早幼粒细胞（＞20颗）[1]。

年Goasguen等[2]总结的原始细胞无颗粒和有颗粒，并把原始细胞分为I型、II型和III型（表1）；20颗粒作为界定I型与II型原始细胞的评判条件，III型原始细胞，胞核特征与Ⅰ型原始细胞相似，但颗粒在20颗以上的范围界定仍没有，有人定为颗。III型原始细胞主要见于t(8；21)(q22；q22)易位的AML伴成熟型。

表1MDS中原始细胞的界定标准

细胞特征

Ⅰ型原始细胞

Ⅱ型原始细胞

Ⅲ型原始细胞

早幼粒细胞

细胞核位置

中央

中央

中央

偏位

核染色质

细致

细致

细致

粗糙

核仁

1～2

1～2

1～2

1（大核仁）

高尔基体区

无

无

无

有

胞浆颗粒

0

＜20

＞20

数不清

嗜碱性胞质

+++

+++

+++

+

世界卫生组织（WHO）在年发表的造血和淋巴组织肿瘤分类报告和年出版的造血和淋巴组织肿瘤病理学和遗传学蓝皮书中，描述的原始细胞都可以有少许嗜苯胺蓝颗粒；在年出版的蓝皮书中，将原始细胞分为无颗粒和有颗粒。

年国际MDS形态学工作组（IWGM-MDS）共识报告骨髓增生异常综合征（MDS）的原始细胞形态，将无颗粒的原始细胞替代过去的I型原始细胞，将有颗粒的原始细胞替代II型和III型原始细胞；从有颗粒原始细胞和正常形态早幼粒细胞中区分出病态（异常）的早幼粒细胞。

年欧洲白血病网(EuropeanLeukemiaNet，ELN)形态学组的共同报告中，对原始细胞做了细化，建议使用国际MDS形态学工作组(IWGM-MDS)建议的原始细胞定义，将骨髓原始细胞分为两类：一类是无颗粒的原始细胞，即原始细胞I型；另一类是有颗粒的原始细胞。后者不同于FAB协作组定义的II型原始细胞之处在于有颗粒的原始细胞可有比“稀少”颗粒更多的颗粒，但仍具有原始细胞的其他特征[3]。

二、鉴别诊断：

颗粒增多的急性髓系白血病（AML-M2a）与其他白血病中颗粒增多的细胞在形态及细胞化学染色的鉴别：

1、颗粒增多的急性髓系白血病（AML-M2a）中的原始粒细胞：

细胞形态特点：此类细胞大小不一，胞体相对规则的圆形及类圆形，可有小的突起；胞核圆形或类圆形，一般较规则，很少扭曲、折叠，部分可见凹陷，染色质呈粗颗粒状，核仁可见；胞质量少，灰蓝色，胞质可见大小不一及分布不均的紫红色嗜天青颗粒，很少覆盖在核上。

细胞化学染色特点：MPO阳性，CE阳性，NAE阳性且不被NAF抑制。

2、急性早幼粒细胞白血病中颗粒增多的异常早幼粒细胞：

细胞形态特点：此类细胞大小较明显，胞体不规则状，如降落伞样、花瓣形、龟甲状和突起；胞核变异明显，常呈不规则状，如类三角形和类似折叠状，分叶状胞核也较易见；胞质颗粒异常明显，浅紫红色密集的细小均匀和紫红色密集粗大混杂[1]。

细胞化学染色特点：MPO强阳性，CE强阳性，NAE强阳性且不被NAF抑制。

3、急性单核细胞白血病中颗粒较多的原、幼单核细胞：

细胞形态特点：此类单核细胞胞质中出现较多的紫红色颗粒，有时易与急性早幼粒细胞白血病中颗粒增多的异常早幼粒细胞相混淆。不过，这类细胞颗粒较多缺乏密集性、胞质缺乏“内外质”，多不见胞质瘤状或花蕾样突起，不见柴棒状Auer小体[4]。

细胞化学染色特点：MPO弱阳性或阴性，CE阳性或阴性，NAE阳性且被NAF抑制。

4、颗粒性急性淋巴细胞白血病中颗粒增多的原、幼淋巴细胞：

细胞形态特点：此类细胞圆形，胞体中等，核质比高；核圆形，染色质致密，可见核仁；胞质透明，淡蓝色，胞质内可见较多粗大的紫红色颗粒，多数分布在胞质上，少数覆盖在核上[5]。

细胞化学染色特点：MPO阴性，CE阴性。

5、非特异性颗粒增多的中幼粒细胞：

此类细胞胞体常增大，胞核可增大，胞质非特异性颗粒增多，常集中分布于细胞周边，特异的中性颗粒较少。主要见于脾功能亢进、粒细胞缺乏症、某些感染性疾病(包括噬血细胞综合征)以及体内集落刺激因子增高的其他疾病，包括粒(单)细胞集落刺激因子后，也偶见于AML-M2b和慢性粒细胞白血病。

参考文献：

[1]卢兴国．白血病诊断学．北京：人民卫生出版社，.

[2]GoasguenJE,BennettJM,CoxC,etal.Prognosticimplicationandcharacterizationoftheblastcellpopulationinthemyelodysplasticsyndrome.LeukRes.，15(12):-.

[3]ZiniG1,BainB,BettelheimP,etal.AEuropeanconsensusreportonbloodcellidentification:terminologyutilizedandmorphologicaldiagnosisconcordanceamong28expertsfrom17countrieswithintheEuropeanLeukemiaNetnetworkWP10,onbehalfoftheELNMorphologyFaculty.BrJHaematol.,(4):-.

[4]卢兴国．骨髓细胞和病理学．北京：科学出版社，.

[5]丛玉隆，李顺义，卢兴国.疑难病细胞学诊断．北京：人民卫生出版社，.

病例提供者：

陈素梅，主任技师，医院集团医院，在国家级核心期刊发表多篇文章。主要从事骨髓细胞形态及体液细胞形态。

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