急性髓系白血病伴NPM1突变一例

　

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AML-M1（伴杯口）思维导图

推杯换盏，把酒言欢：易见杯口细胞的AML一例

急性髓系白血病大串烧

急性髓系白血病大串烧（）

急性髓系白血病大串烧（3）

急性髓系白血病大串烧（4）

急性髓系白血病大串烧（5）

慢性髓系白血病小合集

CMML与MBL共舞

CMML合集

HCL-V一例

王芝媛，医院

王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心

张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心

张姝，苏医院检验科

郑潇寒*，南京医院，医院检验科

吾生也有涯，而知也无涯

泰州市兴化市书画院谢佳银院长

前言

1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。

.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。

3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!

张建富

01-1-8于江苏南京

病史简介

患者王某某，女，68岁，1周前无明显诱因下出现畏寒、发热，热峰38.5℃，伴咳嗽咳痰，为白色粘痰，血常规（外院，01-01-17）示：白细胞.55×10^9/L，血红蛋白70g/L，血小板×10^9/L。患者目前为求进一步诊治收住我科。

体格检查示：肢体乏力，神志清，无病容，皮肤黏膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，肝脏、脾脏未触及。

本院血常规：

本院生化：

本院凝血：

思考：

只间隔4天，WBC从.55×10^9/L上升到5.71×10^9/L，Hb由70g/L降低到61g/L，PLT是正常的。同时报告单上提示原始细胞占65.0%。

下一步，需要进行形态学检查！

外周血细胞形态学

思考

第二次外周血涂片：外周涂片分类原始细胞明显大于0%，AL可以确定。AML还是ALL？

下一步，需要进行骨髓细胞学检查！

骨髓检查

骨髓涂片：

POX染色：

强阳性

PAS染色：

阴性

解析：

鉴别AML和ALL的化学染色首选POX，

该病例POX染色强阳性，颗粒粗大，计数个原始细胞，POX原始细胞阳性率明显大于3%，所以该病例为AML。

骨髓细胞形态学报告：

骨髓病理报告：

MPO（++）提示急性髓系白血病，MPO和POX在涂片或病理标本中，虽然检测方法不同，但任一阳性表达意义相同。

免疫分型

解析：

原始粒细胞的特征性免疫表型：CD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD15，MPO，vCD11c，CD4，wCD45，vCD

思考：

该病例CD34，HLA-DR未表达，该流式报告的免疫分型趋向于M3，但根据形态来看不像M3，为什么呢？

细胞遗传学与分子生物学

染色体检查：

46,XX[0]，即正常核型

56种白血病相关基因筛查：

4种AML/MDS/MPN二代测序（NGS）：

以下基因为一级变异：

NPM1（p.W88fs*1;6.80%)

FLT3-ITD（ins≈69bp;≈.71%)：AML中常见突变，该病例为弱表达

IDH1（p.R13G;4.09%)：神经胶质瘤、甲状腺瘤、胆管癌、前列腺癌、急性白血病及骨髓增殖性肿瘤等相关，常与NPM1基因相伴发生

其余基因未见一～三级变异

解析：

NPM1又称B3、N，是位于核仁颗粒区的一种在各种类型的细胞中广泛表达的多功能蛋白质。

NPM1高表达于肿瘤细胞和干细胞。其突变往往发生在外显子1，导致抑癌基因ARF和p53失活，通过p53依赖和非依赖途径促进细胞增殖，为最重要的分子机制；NPM1过度表达能够显著增加ARF的核仁定位，阻碍ARF的激活，从而解除p53介导的细胞生长抑制，促进肿瘤细胞增殖[1]。

存在NPM1突变的白血病细胞往往具有极大的细胞遗传学不稳定性，容易合并其他基因突变如FLT3-ITD，进而影响AML患者的治疗反应及预后。NPM1基因突变占正常核型AML的50%左右[]。低表达CD34及CD，与FLT3基因同时突变率高[3]。NPM1基因已经成为AML患者危险分层、指导治疗及检测微小残留病灶的重要分子标志。

临床常将NPM1和FLT3-ITD突变用作预后判断：

（1）NPM1（+）FLT3-ITD（-）的AML为低危，预后较好。

（）NPM1（+）FLT3-ITD（+）的AML为中危，预后次之。

（3）NPM1（-）FLT3-ITD（+）的AML为高危，预后最差。

文献复习

NPM1突变是AML中最常见的重现性基因异常之一。

WHO分型：AML伴NPM1突变（暂定名）[4]

WHO分型：AML伴NPM1突变[5]

该病例根据形态学（包括细胞组化），再结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学（即MICM），符合AML伴NPM1突变[4-5]。

NPM1突变常发生于M1，这时CD34和HLA-DR往往弱或不表达。外周血和骨髓涂片中常可见杯状核细胞。

杯状核细胞

杯状核细胞是指细胞核凹陷程度超过细胞直径的5％或形成典型的鱼嘴样细胞。Kussick等人的研究发现，杯状核细胞可以出现明显核内陷，裂开呈双叶。杯状核细胞的凹陷区域较细胞核颜色浅，较胞质颜色深，有些细胞凹陷区在细胞核周边，有些则在细胞核内部，貌似胞核的一部分，有时易被误认为是核仁。透射电子显微镜下显示，核内陷部位聚集着大量的细胞器或颗粒，杯状核细胞的POX阳性率和积分都相对较高，所以应用POX染色可以区分该细胞是核内陷还是巨大的核仁。当杯状核细胞占骨髓原始细胞的比例≥10％时为杯状核细胞阳性[6]。常与伴有NPM1基因突变的AML有较强的相关性，但可以是AML的任何类型[7]，甚至可见于B-ALL[8-9]。

所以一定要注意：杯状核细胞并不仅仅只出现在AML-M1伴NPM1突变中。

总结

本例患者因为WBC减低，中度贫血就诊。伴有肢体乏力。急性白血病的主要临床表现就包含贫血、出血、感染和发热、浸润、代谢紊乱。

外周和骨髓涂片中易见原始细胞，这就要求我们形态上首先把好关，抓住原始细胞，才能短时间快速的给临床回馈信息。给病人递一根救命稻草！

参考文献：

[1]王利军，丁洁，朱成英，等．FLAG方案治疗难治复发急性髓系白血病的临床研究［J].中国实验血液学杂志，,4(1):19-4.

[]YatsenkoY,KalennikO,MaschanM,etal.NPM1,FLT3,andc-KITmutationsinpediatricacutemyeloidleukemiainRussianpopulation[J].JPediatrHematolOncol,,35(3):e-.

[3]GorinNC,LabopinM,MeloniG,etal.ImpactofFLT3ITD/NPM1mutationstatusinadultpatientswithacutemyelocyticleukemiaautograftedinfirstremission[J].Haematologica,,98():e1-14.

[4]SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.WHOclassificationoftumoursofhaematopoieticandlymphoidtissues.Lyon:IARC;.

[5]SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.(Eds):WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues(Revised4thedition).IARC:Lyon.

[6]王琰，乔纯，郭睿，等.具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1／M患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志，，6(4):-.

[7]血液病检验-04-05

[8]WangWei,XieWei,HuShimin,Cup-likeblastsinB-lymphoblasticleukaemia.[J].BrJHaematol,,:.

[9]RichardsonAidaIbricevic,LiWeijie,CuplikenuclearmorphologyinpediatricB-cellacutelymphoblasticleukemia.[J].Blood,,13:.

病例提供者

王芝媛，女，主管检验师，年7月毕业于徐州医科大学医学检验专业，本科学历。年7月至今医院检验科，00年1月起在医院血液病理诊断中心进修学习细胞形态学诊断。系统学习了血液疾病的的临床表现、细胞形态学辨识、诊断与鉴别诊断，未来主要研究方向：细胞形态学。

主编

王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王琰，男，本科学历，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

秘书

张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于苏医院。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。

郑潇寒，男，检验技师，本科学历。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。

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