CART细胞免疫疗法的发展及应用

　

摘要：嵌合抗原受体修饰的Ｔ（CAR-T）细胞免疫疗法，又称过继免疫细胞疗法，是近10年兴起的一种肿瘤治疗方法，目前已经成为继手术、放疗、化疗之后的第４种肿瘤治疗方法。该疗法在临床试验中显示出良好的靶向性、杀伤性和持久性，并在治疗血液肿瘤方向有显著治疗效果。从CAR-T细胞免疫疗法不同于常规治疗入手,结合国内外的研究进展,概述了基因治疗的概念、发展、前景。

关键词：免疫治疗；CAR-T疗法；细胞治疗

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CAR-T细胞免疫疗法简介

1.1CAR-T细胞免疫疗法的概念

CAR-T（chimericantigenreceptorTcell，CAR-T）疗法是指通过基因修饰技术，将能识别肿瘤特异性抗原的scFv片段及T细胞激活信号的遗传物质，通过慢病毒或逆转录病毒基因转导方式转染患者外周血中提取的Ｔ细胞，使T细胞通过直接与肿瘤细胞表面的特异性抗原相结合而激活，即成为表达嵌合抗原受体的CAR-T细胞，随后将其增殖到治疗浓度（-倍）的CAR-T细胞回输至患者体内[1]，通过释放穿孔素、颗粒酶素B等直接杀伤肿瘤细胞，同时还通过释放细胞因子募集人体内源性免疫细胞，从而达到治疗肿瘤的目的，而且还可以形成免疫记忆T细胞从而获得特异性的抗肿瘤长效机制。

　与传统的Ｔ细胞免疫过程相比，CAR-T细胞的独特之处在于：（1）识别肿瘤抗原无需主要组织相容性复合体（MHC）限制，能够识别MHC非依赖型靶标，这使得CAR改造后的T细胞相较于天然Ｔ细胞，其表面受体能够识别更广泛的目标；（2）CAR-T可以通过共刺激分子信号增强T细胞免疫的杀伤性，从而克服由于肿瘤细胞下调MHC表达或抑制共刺激分子分泌而造成的免疫逃逸。目前已经发展到第四代，早期主要用于治疗B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL），慢性淋巴细胞性白血病和B细胞非霍奇金淋巴瘤，近年来也用于治疗实体瘤、HIV等。1.2CAR-T细胞免疫疗法的现状CAR-T细胞免疫疗法作为近期内最热门的研究领域，FDA在年分别受理了诺华和凯特制药CAR-T疗法的生物制品申请，同时，全球第一个CAR-T疗法上市；该疗法早期主要集中于治疗淋巴瘤和白血病，近年来在治疗黑色素瘤、卵巢癌、神经胶质瘤等疾病的临床试验中也取得了巨大进展，在肿瘤的过继细胞免疫治疗方面有着有人的前景[2]。虽然CAR-T细胞在临床试验中取得了显著的效果，但同时也出现了诸多安全性问题，包括细胞因子释放综合征、肿瘤溶解综合征、神经毒性和脱靶效应等。针对出现的一系列包括细胞因子释放综合征、脱靶效应在内的较严重的不良反应，国内外科学家也研究出诸多应对措施，如导入自杀基因、构建抑制性CAR、构建双靶抗原CARs、改变T细胞输注途径等。

02

CAR-T细胞免疫疗法的临床应用

2.1CAR-T细胞免疫疗法在血液肿瘤中的应用

2.1.1非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)，包括弥漫性大B细胞淋巴瘤占(NHL30%～40%)、原发性纵隔B细胞淋巴瘤(占NHL2%～3%)以及滤泡性淋巴瘤(占NHL22%)。临床研究结果表明，CAR?T疗法对于复发或难治的DLBCL或FL疗效显著，且其治疗淋巴瘤的3年缓解率超过70%。尽管靶向CD19的CAR?T细胞治疗在复发/难治淋巴瘤患者获得了较高的反应率，但仍有至少超过一半的患者最终出现复发或疾病进展[3]，部分患者可能是CD19抗原丢失导致的免疫逃逸，但也存在CD19抗原阳性的复发，因此研究复发的机制和提高CAR?T细胞疗效的方法、寻找新的治疗靶标将有助于改善患者疗效。CAR?T治疗后复发患者可考虑：①设计更有效的CAR?T细胞，如第三代或者第四代CAR；②辅助疗法联合CAR?T治疗，能够改善T细胞功能的药物，例如依鲁替尼、来那度胺、免疫检查点抑制剂、IL?2或IL?12等，可以成功地与CAR?T细胞疗法联合使用，以提高其疗效；③设计靶向CD19和CD20或CD22等的双特异性CAR?T细胞以及多特异性CAR?T细胞以同时靶向多种肿瘤抗原，可最大程度地降低免疫逃脱。自从首次报道针对非霍奇金淋巴瘤的CAR-T细胞免疫疗法的8年以来，诸多研究小组经过不懈努力，他们的累积研究工作已经确定了一个更优化的的调理化疗方案、有效和安全的CAR-T细胞剂量范围以及最佳的CAR设计方案。尽管取得了这些成功，但其他类型的NHL仍然有更多的工作要做，比如CLL。由于不适宜的肿瘤微环境，这种疾病可能对免疫干预更具抵抗力，或者来自这些患者的T细胞可能比其他B细胞恶性肿瘤持续受损更严重，需要进一步优化预处理方案。2.1.2B淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病(Acutelymphoblastieleukemia，ALL)是一种多发于未成年人的恶性白血病，大多数起源于B细胞。近年来，CAR-T在复发、难治B-ALL治疗中显现出较明显优势，虽然完全缓解率达70%～90%，3～5年无瘤生存率为40%～60%，但对于成人及儿童复发或难治性B-ALL患者预后仍然很差。目前，治疗B-ALL患者的CAR?T最常使用的靶点是CD19[4]。CD19几乎高表达于所有的B淋巴细胞系白血病，包括前体B细胞ALL、慢性淋巴细胞白血病(Chroniclymphocyticleukemia，CLL)和淋巴瘤，且不在正常组织中表达。

国内对CAR-T细胞免疫疗法治疗急性B淋巴细胞白血病的研究取得了巨大进展。根据医院血液科的临床观察[5]，年4月～年1月期间，3例复发/难治性急性B淋巴细胞白血病患者采用CAR-T细胞治疗。3例患者均为多次诱导化疗不能达到完全缓解，或复发后再次诱导治疗无效。均采集自体外周血T淋巴细胞进行转染、培养。回输前以氟达拉滨+环磷酰胺方案预处理，回输CAR-T细胞数量为0.97至1.0×/kg。结果2例患者在CAR-T细胞输注后一个月内达到完全缓解，1例患者无效。达到缓解的2例患者在CAR-T细胞治疗后的第3和第6个月复发。复发后的1例患者出现CD19阴性克隆复发；在整个治疗过程中，未发生严重的不良反应。因此得出结论：CAR-T细胞可以有效的治疗复发/难治CD19抗原阳性急性淋巴细胞白血病，能够降低耐药患者体内肿瘤负荷，甚至达到完全缓解。

2.2CAR-T细胞免疫疗法在实体瘤中的应用

2.2.1神经母细胞瘤神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是儿童最常见的颅外实体瘤，主要起源于肾上腺，NB发病早、恶性程度高、预后差，传统的手术切除、放疗、化疗以及造血干细胞移植等多重疗法介入，NB患儿总体生存率已有所提高，但高危患儿临床预后仍不佳，因此CAR-T细胞免疫疗法有望成为较好的治疗备选方案。

2.2.2恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤（malignantmelanoma）是起源于胚胎期神经嵴的恶性肿瘤，其恶性度极高，预后差，以皮肤恶性黑色素瘤最常见[6]。针对恶性黑色素瘤的手术治疗，即使进行早期进行根治手术，患者5年生存率也低于70%，晚期患者5年生存率仅5%-10%。因此，越来越多的科学家将