医师园地系列之六急性髓系白血病的微小

　急性髓系白血病（AML）因其含有大量的细胞遗传学或分子生物学改变而具有高度的异质性。诊断之初的上述改变可作为预后的标志，从而指导后续治疗，为不同危险度分层患者制定不同强度的治疗方案。在传统形态学疗效评价体系下，完全缓解（CR）是一个重要的评价指标，指的是计数-个骨髓有核细胞情况下，白血病细胞占比5%，同时中性粒细胞1×/L、血小板计数×/L。只有达到CR才有可能治愈。但正常人骨髓中约含10-13×/L有核细胞，以5%作为阈值的检测手段并不敏感，不能满足临床需求。随着临床需求的提高以及检测手段的进步，血液病专家提出微小残留病（MRD）的检测，并应用于急性髓系白血病的动态预后判断和疗效评价及早期复发的监测，因为MRD阳性的患者可能在很短时间内出现形态学复发，此时进行干预治疗达到MRD转阴则可能延长患者生存甚至治愈。一、MRD检测方法MRD检测的目的是高敏感、高特异性的识别可能残留的白血病细胞。目前的检测方法主要是多参数的流式细胞术（MFC）和分子检测技术，包括实时定量聚合酶链反应（RT-qPCR）和发展中的二代测序技术（NGS）。RT-qPCR可以达到10~4~10~6的检测敏感性，同时也具有高度的特异性，检测过程简单易于标准化，使其最早用于AML-MRD的检测。但RT-qPCR不足之处也很明显，因其高度的特异性，只能够用于具有特定融合基因（RUNX1-RUNX1T1,CBFB-MYH11,PML-RARa和MLL重排等）或少数基因突变（NPM1）的患者。WT1基因在一部分AML患者的骨髓或外周血中过表达，也曾用于白血病细胞肿瘤负荷的评估。但因WT1并非白血病细胞所特有，缺乏足够的敏感性和特异性而限制了其作为MRD的分子标志。基于以上原因RT-qPCR仅可以应用于40%~50%的AML患者。MFC技术具有10~4~10~5的检测敏感性。白血病细胞表面表达的抗原组合与正常骨髓抗原不同，通过检测白血病相关免疫表型（LAIPs）或者不同于正常的表型（different-from-normalphenotypic，DFNP），前者根据患者诊断初期的免疫表型特点进行不同的表面抗原的组合，后者则用固定的抗原组合进行检测。该方法几乎可以应用于所有的AML患者，较RT-qPCR方法适用范围更广，但结果判读有很强的主观因素，对于检测人员的技术和经验要求更高，不容易进行标准化。年欧洲白血病网（ELN）对于MRD的检测的抗原组合及检测流程推出了自己的专家共识，但可能仍需要进一步改进。虽然有研究显示NGS与MFC技术对于MRD检测具有高度一致性，但该方法敏感性低，无标准化的流程，同时价格昂贵，尚未被广泛应用。二、MRD检测的意义许多临床试验都表明MRD阳性的结果与高复发率、低生存风险相关。Adam等分析了例NPM突变AML患者化疗2周期后外周血的MRD，15%的患者可检测到MRD存在，与MRD阴性患者相比，复发率更高（82%vs30%）,生存率更低（24%vs75%），而且在多因素分析中，MRD的存在是患者死亡的唯一独立危险因素。在这项研究中指出NPM是可靠的MRD指标，70例复发的患者当中，69例可再次检测到NPM突变。而Terwijn等分析了例AML不同治疗时间节点的MRD水平与生存的关系发现，无论是在诱导治疗后还是在巩固治疗后，MRD阳性的患者其生存均要低于MRD阴性的患者。笔者认为，MRD相较分子生物学异常而言，有可能对患者生存有更大的影响。三、MRD干预治疗MRD指导的分层治疗目前患者的预后分层主要采用患者诊断初的细胞遗传学及分子生物学的结果。在诱导达到CR的患者采用不同的巩固治疗方法，预后良好组的患者可接受大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）的巩固化疗或者自体造血干细胞移植（Auto-HSCT），而预后中等或不良的患者,美国国立综合癌症网络(NCCN)指南仍推荐进行异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。该静态分层方法是考虑患者对治疗的反应，而MRD与患者预后的高度相关性提示我们可以根据患者治疗后的MRD重新对患者进行动态危险分层，以指导后续的巩固治疗。1．造血干细胞移植治疗Rubnitz等对例儿童AML进行动态危险分层研究，根据首次诱导后的MRD水平决定第2次诱导治疗的时间及方案，再综合MRD及诊断时的静态危险分层决定后续巩固治疗方案，发现对于诱导后MRD大于1%的高危患者，进行Allo-HSCT具有生存获益。Zhu等根据例AML初诊达到CR的RUNX1-RUNX1T1阳性的AML患者第2次巩固治疗后的MRD水平进行危险分层治疗，指出MRD由阴性转为阳性为患者的独立预后不良因素，Allo-HSCT可以改善这部分患者的无病生存。Adriano等的研究分析了例初治的AML患者，根据NCCN指南分为预后良好（FR），预后中等（IR）和预后不良（PR）组，在诱导巩固治疗后，FR和PR的患者分别接受Auto-HSCT和Allo-HSCT，而IR的患者根据巩固治疗后的MRD决定接受Auto-HSCT或Allo-HSCT。最终FR患者的2年总生存和无病生存率分别为74%和61%，PR组分别为42%和45%，而在IR伴MRD阴性患者中为79%和61%，IR伴MRD阳性的患者分别为70%和67%。在Allo-HSCT的干预下，MRD阳性的患者可以达到与MRD阴性患者相似的生存。在MRD转阳的患者身上，MRD指导下的干预治疗对于患者生存影响的随机对照结果因为伦理原因可能很难拿到，更多的数据可能会来自于针对MRD的抢先干预或针对MRD转阳或持续阳性的针对性治疗。2．供者淋巴细胞输注供者淋巴细胞输注（DLI）是异基因造血干细胞术后MRD进展的一个有效干预手段。黄晓军团队研究了92例带有RUNX1/RUNX1T1的AML患者Allo-HSCT后第1，2和3个月的主要分子学缓解（MMR，指RUNX1/RUNX1T拷贝数较治疗基线下降3log）状态。这92例患者当中，25例移植后前三个月至少有一次未达到MMR（其中8例第3个月的节点上仍未达到MMR），9例患者接受DLI；67例患者前三个月均获得MMR，后续有12例丢失MMR，其中8例接受DLI。经过平均90（30~）天的随访，17例患者复发，其中4例为前期接受过DLI的患者，13例未接受DLI，接受DLI和未接受DLI患者的2年累计复发率分别为24%和87%，无病生存率分别为64%和0%。通过根据MRD进行DLI干预治疗可以降低带有RUNX1/RUNX1T1基因患者的复发，提高生存。3．去甲基化药物治疗Sockel等将阿扎胞苷（AZA）治疗10例NPM阳性的移植后AML患者，其中7例出现治疗反应，3例NPM低于检测极限，3例患者最终形态学复发。有文献报道，AML患者当中，当NPM转阳后平均经过8周可能面临形态学复发。而这组患者在应用AZA后平均随访10个月，仍有7/10的患者处于形态学缓解状态，提示AZA可能对NPM阳性的AML患者有效。总体而言，这组患者数较少，但也能够说明一定问题。该团队后续的研究分析了例移植后患者，当患者嵌合体低于80%或者MRD1%并仍处于形态学CR状态进行干预。其中60例患者出现MRD进展，例MRD仍为阴性。60例MRD进展的患者当中，53例接受AZA治疗，治疗6周期后，31例(58%)患者仍处于缓解状态，其中19例(61%)MRD转阴（该19例患者随访23个月仍维持MRD阴性），12例(39%)MRD未转阴但仍为形态学CR。53例患者当中，中位随访天后（距离初次检测到MRD后的随访时间），约一半患者（26例，49%)出现复发。而未干预状态下，该团队提出检测到MRD距离复发的时间仅为61天。可见随着样本数量的增加，AZA同样显示出延长MRD阳性AML患者生存时间的疗效。4．靶向药物治疗近几年针对AML的靶向药物让全球的血液科医生振奋。虽然新出现的靶向药物更多是用于复发难治性或体能状态的较差的老年患者，但在MRD的干预治疗中也有一些靶向药物的尝试。吉妥珠单抗（GO）是CD33单抗，用于表达CD33的AML治疗。Carol等将GO治疗经过1或2个周期诱导后仍有MRD残留的儿童AML患者，共例患者，经过1个周期诱导后24例（11.8%）患者MRD为0.1%~1%之间，给予再次ADE方案诱导，7例仍为MRD阳性，接受GO治疗。42例（20.7%）MRD为1%~25%之间，其中22例接受ADE治疗（另20例接受ADE+GO治疗），13例MRD未转阴（上升或下降均有），10/13接受GO治疗。9例（4.4%）患者MRD25%，接受ADE+GO治疗。共有17例患者接受单药GO治疗，14例（82.4%）MRD下降，其中13例(76.5%)转阴。29例接受ADE+GO治疗，28例（96.6%）有治疗反应，9/20例MRD25%和4/9例MRD25%的患者MRD转阴。对比分析中，无论与ADE联合或者单GO应用都较不应用GO的患者具有较高的生存优势，统计分析未发现显著的意义，可能与样本大小有关系，但此研究表明GO单抗对使MRD阳性转阴有着明确的作用。小分子靶向药物索拉非尼是一代的FLT3-ITD抑制剂，可用于伴有该突变AML患者的治疗。Katherine等应用索拉非尼治疗15例移植后的年轻患者，可见一定疗效，但样本太小，需要扩大样本观察。目前尚未见到新药例如IDH1/2抑制剂、ASP和Venetoclax在MRD干预治疗方案的报道，但是值得期待。5．免疫调节药物治疗Allo-HSCT后患者具有特殊的免疫状态，为免疫调节治疗提供了可能性。一些研究显示干扰素α（IFN-α）可用于AML的维持治疗，并且能够诱发较强的免疫调节效应，可以诱发移植物抗白血病效应。黄晓军教授团队应用IFN-α治疗Allo-HSCT后3个月MRD转阳的患者，共42例患者入组，低MRD水平接受每周2次用药，高MRD水平每周3次用药，4周1疗程，共6疗程。并在干扰素应用后的第1，2，3，4，5，6，9，12个月，随后6个月一次监测MRD水平。中位给予4.5疗程的IFN-α治疗，11例患者完成预定的6疗程治疗。1年累计复发率为7.2%。分别有15例(35.7%)，5例(11.9%)，3例(7.1%)和9例(21.5%)在IFN-α开始治疗后的1，2，3和3个月达到MRD转阴。10例患者MRD未转阴，其中3例复发。供者淋巴细胞输注是Allo-HSCT移植后患者更为可靠的免疫干预治疗，但当供者淋巴细胞无法获得时，而且部分供者淋巴细胞输注失败的患者，可以考虑干扰素的干预。此外，在针对完全化疗的患者，魏旭东教授团队应用干扰素联合白细胞介素2和沙利度胺的“干白沙”方案治疗化疗后MRD持续阳性或由阴性转为阳性的AML患者，18例患者接受常规剂量“干白沙”方案1~2个月，7例患者MRD转阴，3例患者MRD水平明显下降，3例MRD水平升高，5例复发。MRD水平升高的3例患者接受加量的“干白沙”方案，2例患者MRD转阴，1例MRD水平下降。总有效率72.2%。根据治疗前MRD水平不同，MRD≥1.0%的患者有效率为57.1%，MRD1.0%的患者有效率为81.8%。本组有效病例持续分子缓解2~44个月不等，提示“干白沙”方案可使MRD阳性的AML患者MRD转阴或下降，也为部分不能接受移植的患者提供一个延长生存的机会。形态学缓解已经无法满足AML临床治疗的需要，需要更高敏感度、特异性的检测手段进行MRD的检测以指导后续的治疗。目前进行MRD检测的方法都各有其优点及缺点，不同亚型的AML可采取的检测手段不同，有的可能需要采用多种手段进行检测，而不同的检测手段对于实验条件，技术人员水平的要求不同，需要我们综合分析判断结果。MRD的改变与AML的预后紧密相关，在初始的细胞遗传学及分子生物学之外，后续的治疗选择需要更多的依赖于MRD。目前对于MRD的干预治疗文献报道较少，可能尚未进行充分化疗的患者可继续考虑改变化疗方法，但对于多疗程化疗后仍有MRD或者MRD由阴性转为阳性的患者，无论初始危险分层如何，需要尽早采取Allo-HSCT以达到更好的生存。如果无条件进行移植的患者在巩固结束之后需要采取干预手段。从文献来看去甲基化药物对于造血干细胞移植患者的干预可能是个有效的手段，抗CD33的GO单抗也有一定的应用价值。靶向药物的出现为干预治疗提供了更多的选择，例如无特定基因突变的患者可以选择例如Venetoclax或者Glasdegib，而IDH1/2或FLT3-ITD突变的患者可选择相应的抑制剂。干扰素等免疫调节药物、去甲基化药物以及靶向药物的联合应用可能成为更为有效的手段，目前方兴未艾的抗PD1单抗、双抗、CAR-T等免疫细胞治疗技术的逐渐成熟，将使得我们在AML的MRD干预治疗上越来越有自信。作者：医院血液科陈琳魏旭东本文发表于临床血液学杂志年第三期预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇