年版中国急性早幼粒细胞白血病诊疗

制定者：中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会

急性早幼粒细胞白血病（Acutepromyelocyteleukemia，APL）是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。临床表现凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓塞而弓起死亡。近二十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的临床应用，APL已成为可以治愈的白血病之一APL易见于中青年人，平均发病年龄为39岁，流行病学研究证实国外APL发病率占同期白血病的5.0％、23.8％，占急性髓系白血病(AML)的62％~40.2％。国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的33％~21.2％。

第二部分APL的治疗

一、诱导治疗

诱导治疗按危险度（WBC、PLT）分层。

1．低/中危组：诱导治疗前外周血WBC≤10×/L，低危组：PLT＞40×/L，中危组：PLT≤40×/L。方案包括①ATRA+柔红霉素（DNR）或去甲氧柔红霉素（IDA）；②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；③ATRA+亚砷酸或口服砷剂双诱导治疗。

2．高危组：诱导前外周血WBC＞10×/L方案包括①ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；②ATRA+蒽环类药物；③ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷（Ara-C）。

3．药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）ATRA：20mg·m-2·d-1口服至完全缓解（CR）；亚砷酸：0.16mg·kg-l·d-1静脉滴注（静滴）至CR（28~35d）；口服砷剂：60mg·kg-l·d-1口服至CR；IDA：8~12mg·m-2·d-1，静脉注射，第2、4、6或第8天；DNR：25~45mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天；Ara-cmg·m-2·d-1静脉注射，第1~7天。化疗起始时间：低危组患者可于ATRA或双诱导治疗72h后开始，高危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。

4．诱导阶段评估：ATRA的诱导分化作用可以维持较长时间，在诱导治疗后较早行骨评价可能不能反映实际情况。因此，骨髓评价一般在第4~6周、血细胞计数恢复后进行，此时，细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。

二、APL初始诱导治疗失败患者的治疗

1．ATRA联合蒽环类药物失败者：①亚砷酸或服砷剂再诱导；②临床研究；③异基因造血干细胞移植。

2．ATRA+亚砷酸或口服砷剂±蒽环类药物失败者：①临床研究；②异基因造血干细胞移植。

三、APL缓解后巩固治疗

建议根据危险分层进行治疗。

（一）ATRA联合蒽环类药物达到CR者

1．低/中危组：ATRA+蒽环类药物以×3d，共2个疗程。

2．高危组：

（1）ATRA+亚砷酸+蒽环类药物×3d+Ara-Cmg·m-2·d-1×7d，共2~4个疗程。

（2）ATRA+高三尖杉酯碱（HHT）2mg·m-2·d-1×3d+Ara-C1g/m2每12h1次×3d，1~2个疗程。

以上方案ATRA用法为20mg·m-2·d-1×14d

（二）ATRA+亚砷酸或口服砷剂达到CR者

1．ATRA+亚砷酸×28d，共巩固治疗6~8个疗程或ATRA+亚砷酸×4d，共巩固治疗，12~16个疗程。

2．以蒽环类为主的化疗：蒽环类药物×3d+Ara-Cmg·m-2·d-1×5d，共3个疗程（备注：以ATRA+口服砷剂达到CR者的缓解后巩固治疗，依据JClinOncol年发表的中国多中心临床研究）。

3．亚砷酸0.15mg·kg-1·d-1，每周5d，共4周，间隔4周，共4个循环周期，ATRA45mg·m-2·d-1，共14d，间隔14d，共7个循环周期，结束治疗（备注：ATRA+亚砷酸达到CR者的缓解后巩固治疗，依据NEnglJMed，Lo-CocoF，etal）。

巩固治疗结束后进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗，复查阳性者按复发处理。

四、APL化疗方案CR患者的维持治疗

建议根据危险分层进行治疗

1．低/中危组：

①ATRA：20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d（第1个月）；亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）或亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d（第2个月）；完成5个循环周期。

②ATRA：20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d（第1个月）；口服砷剂60mg·m-2·d-1×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）；完成8个循环周期（2年）（备注：以口服砷剂达到CR的APL患者，需用3个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗请参照JClinOncol年发表的中国多中心临床研究）。

2．高危组：

①ATRA：20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d（第1个月）；亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）或亚砷酸0.16mg·kg-1·d-1×28d（第2个月）；甲氨蝶呤（MTX）15mg/m2，每周1次，共4次或6-巯基嘌呤（6-MP）mg·m-2·d-1共2~4周（第3个月）；完成5个循环周期。

②ATRA：20mg·m-2·d-1×14d，间歇14d（第1个月）；口服砷剂60mg·kg-1·d-1×14d，间歇14d后同等剂量再用14d（第2~3个月）；完成8个循环周期（2年）（备注：以口服砷剂达到CR的APL患者，需用3个疗程的蒽环类药物进行巩固维持治疗。请参照JClinOncol年发表的中国多中心临床研究）。

2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。

五、治疗后患者随访

完成维持治疗后患者第1年建议每3~6个月进行1次融合基因检测，第2年以后间隔6~12个月检测。融合基因持续阴性者，继续观察，融合基因阳性者，4周内复查阴性者进入维持治疗阶段，复查阳性者按复发处理。

对于长期生存患者随访中应