魏旭东教授研究荟萃之65以原始单核细胞

以原始单核细胞增多伴皮损为首发临床表现的ALL一例

艾昊魏旭东尹青松赵慧芳米瑞华宋永平

本文发表于《中华血液学杂志》.07

患者，男，33岁。年12月下旬因“间断发热伴皮肤斑疹１周”医院，查血常规示：ＷＢＣ12×10９/L，ＰＬＴ2×10９/L，ＨＧＢg/L;12月21日骨髓象：增生略减低，淋巴细胞占0.，单核细胞异常增生，占0.，其中原始、幼稚单核细胞占0.，胞体较大，核形多不规则，常凹陷折叠，染色质细，胞质丰富，ＰＯＸ多为阴性；12月22日复查骨髓象：增生活跃，淋巴细胞占0.，单核细胞异常增生，占0.，其中原始、幼稚单核细胞占0.；流式细胞术免疫分型：髓系原始细胞占有核细胞0.83％，淋巴细胞占有核细胞12.42％，单核细胞占有核细胞13.74％，以ＣＤ14＋ＣＤ64＋成熟及偏成熟细胞为主；骨髓组织学检查：增生明显活跃，可见幼稚细胞增多，散在分布，胞体大小不等，胞质丰富，核类圆或不规则；融合基因：ＡＭＬ—ＥＴＯ、ＢＣＲ—ＡＢＬ、ＰＭＬ—ＲＡＲｃ￡、ＣＢＦ13一ＭＹＨｌｌ均阴性；抗核抗体谱均阴性。考虑为“①皮肌炎、Ｓｗｅｅｔ综合征?②类白血病反应”，并予以激素对症治疗，３周后复查骨髓象：增生活跃，原始、幼稚单核细胞占0.；１个月后复查骨髓象：增生活跃，淋巴细胞占0.，单核细胞占0.，未见原始、幼稚单核细胞。院外继续予以激素治疗后皮损好转遂逐渐减量，期间仍间断低热。年8月初无明显诱因出现高热伴血常规异常，至当地医院查骨髓象：增生明显活跃，原始、幼稚淋巴细胞占0.，ＰＯＸ阴性；流式细胞术免疫分型：幼稚细胞占92.31％，ＣＤ10＋细胞率79.34％，ＣＤ19＋细胞率91.68％，ＣＤ22＋细胞率76.97％，ＣＤ20＋细胞率20.74％，ｃＣＤ79ａ＋细胞率16.42％，不表达ＣＤ５、ＣＤ５６、ｃＣＤ３、ＭＰＯ。８月10日至我院诊治。患者既往体健，无特殊病史及毒物、放射性物质接触史，家族中无类似病史。查体：中度贫血貌，四肢散在“米粒”样皮疹伴愈合Ｉ生瘢痕组织，余皮肤黏膜无出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨压痛明显，咽无红肿，扁桃体无肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，心、腹一般检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。血常规：ＷＢＣ29×10９/L，ＰＬＴ27×10９/L，ＨＧＢ75g/L，原始、幼稚淋巴细胞占0.；骨髓象：增生极度活跃，淋巴细胞比例明显增高，原始、幼稚淋巴细胞占0.，ＰＯＸ（一）；流式细胞术免疫分型：幼稚细胞占87.6％，ＣＤ34＋细胞率98.5％，ＣＤ10＋细胞率95.0%，ＣＤ19＋细胞率60.3%，ＣＤ20＋细胞率37.0%，ｃＣＤ79ａ＋细胞率25.3%，不表达ＣＤ5、ＣＤ56、ｃＣＤ3、ＭＰＯ、ＣＤ14、ＣＤ64、ＣＤ、ＣＤ4、ＣＤ7、ＣＤ8；染色体核型：46，XY，ｔ（２；７）（ｐｌＯ；ｐ１０），ｄｅｒ（１４）［２］。ＢＣＲ—ＡＢＬ、ＭＬＬ—ＡＦ４融合基因均阴性，明确诊断为前体Ｂ细胞急性淋巴细胞白血病。遂予以ＶＤＣＬＰ方案（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶），２周后复查骨髓象：增生活跃，未见原始幼稚淋巴细胞。随后予以ＣＡＭ（环磷酰胺、阿糖胞苷、巯嘌呤）、Ｈｙｐｅｒ－ＣＶＡＤＡ（长春地辛、环磷酰胺、表柔比星、地塞米松）方案化疗。10月20日复查骨髓象：增生明显活跃，原始幼稚淋巴细胞占0.）方案再次诱导治疗，并至中华骨髓库寻找ＨＬＡ全相合供者，11月23日复查骨髓象：增生明显活跃，原始幼稚淋巴细胞占0.，予以Ｈｙｐｅｒ—ＣＶＡＤＥ（长春地辛、环磷酰胺、表柔比星、地塞米松、依托泊苷）方案。１２月１８日复查骨髓象：增生明显活跃，原始幼稚淋巴细胞占0.，并建议尽快行非血缘ＨＬＡ全相合异基因造血干细胞移植。

讨论：本例患者据血常规、骨髓象极易被诊断为急性单核细胞白血病，然而结合病史、临床表现、体征、流式细胞学、相关融合基因及激素诊断性治疗后骨髓象、血常规恢复等综合考虑为免疫性疾病导致类白血病反应，然而由于发病初期未行皮损组织病理学检查，致无法明确免疫疾病类型；激素等相关治疗半年后，鉴于患者再次发热并出现血常规异常，综合分析血常规、骨髓象、流式细胞学、染色体、融合基因等，明确诊断本病已进展为急性淋巴细胞白血病。通过文献复习可发现无论无肌病的皮肌炎（ＡＤＭ）还是Ｓｗｅｅｔ综合征（ｓｓ）均可导致类白血病反应且存在并发血液肿瘤高风险性，因此考虑ＡＤＭ或ｓｓ贯穿疾病进展始终，且与疾病进展为急性白血病密不可分。同时确诊后予以诱导缓解、巩固强化治疗后短期复发也提示合并ＡＤＭ或ｓｓ患者高度提示短期内急变及不良预后。