遇见杯口细胞

　北京医院治手足癣 http://m.39.net/news/a_8598844.html

作者

李梦阳

单位

医院检验科

前言

转眼间进修即将结束，在这短暂的半年里，从对骨髓细胞一知半解，只知道认识细胞形态到渐渐明白怎样用临床思维去梳理诊断思路，怎样发放一份有分量，有温度的检验报告，我收获颇多。

感谢半年以来，医院细胞室的岳保红、任会均、李兴武、赵凤亭、韩艳平及吕品老师们的悉心教导。特别感恩你们不仅“授人以鱼”，更“授人以渔”，我将受益终生。感恩一同进修的小伙伴们，因为你们的陪伴，时光更加美丽。

接下来我与大家分享一份最近遇到的一个病历。

案例经过

血常规结果：

DIFF散点图明显异常，需要通过人工镜检分类。

外周血细胞形态学检验：

异常原始细胞大量增殖，部分细胞核有不规则的畸形、部分带有颗粒，某种程度上有点类似APL的异常早幼粒细胞，还有一个典型的形态特征是细胞核呈“杯口状”改变。

同时做了骨髓穿刺、骨髓活检、白血病免疫分型检测，目前结果未出。

按照血液肿瘤临床实验诊断工作程序，先对这部分细胞进行大类的区分，采用血涂片做髓过氧化物酶（MPO）染色，结果呈强阳性，提示为髓系原始细胞（myelobalst）——粒细胞系分化。

鉴于外周血细胞形态中看到较多典型杯口状核改变的髓系原始细胞（myelobalst），在发放的外周血细胞形态及性质分析报告中，备注了：易见杯口状细胞，建议检测NPM1突变。

随后该患者骨髓细胞学、流式细胞免疫分析、骨髓免疫组化检测结果分别如下：

骨髓细胞学分析报告：

流式细胞免疫分型报告:

骨髓免疫组化报告:

紧接着FISH结果出来：统计个细胞，未见PML-RARα基因融合细胞，为阴性。

病历记录临床处理：目前骨髓形态学、流式细胞术免疫表型结果符合“急性早幼粒细胞白血病”特征，但FISH方法检测PML-RARα融合基因呈阴性结果。鉴于FISH方法学本身的局限，目前暂用“维A酸”预防性治疗，待融合基因、突变基因检测结果回示后再做最终诊断。

融合基因筛查检测结果:

融合基因筛查结果均为阴性，没有期待的PML-RARα阳性结果，包括-L、-S、-V型，排除APL-PML-RARα的可能。

突变基因筛查检测报告:

重点：NPM1基因突变、FLT3-ITD基因突变阳性。

至此明确诊断，该患者诊断为为“AML-伴NPM1基因突变，合并FLT3-ITD突变”，危险度分层评估为中危，随即临床治疗调整为“地西他滨+CHAG”方案化疗，辅以护胃止吐、营养支持。

案例分析

外周血细胞涂片中发现大量髓系发育早期细胞（myeloblast），一部分疑似异常早幼粒细胞，细胞核有杯口状改变,骨髓细胞形态、流式细胞术免疫表型方面与早幼粒细胞白血病（APL）的特征有一定的吻合，但进一步用FISH及PCR方法检测PML-RARα融合基因均为阴性，排除了APL-伴PML-RARα。

在临床实际工作中不要忽视了另一种有意义的形态学异常——细胞核的“杯口状”改变，这种在AML背景下的细胞核“杯口状”改变往往与NPM1基因突变相关联。随后的NGS测序果然发现到NPM1基因突变阳性，至此该病例的“AML-伴NPM1基因突变”诊断明确。

NPM1全称核磷蛋白1，是一种核仁磷蛋白，有多种生物学功能，起着分子伴侣作用，与核糖体合成、DNA修复和基因组稳定性相关。

NPM1编码的蛋白会影响FOXM1蛋白（ForkheadBoxProteinM1）的位置和活性。FOXM1可激活其他促癌基因，已发现其在癌细胞中升高。

AML背景下，突变的NPM1可阻断髓系细胞的分化。但另一个角度NPM1的突变使FOXM1不能激活额外的致癌基因，因此伴有NPM1基因突变的患者对化疗反应更好。

AML-伴NPM1基因突变和APL-伴PML-RARα在某种程度上有相似的形态学和免疫学表型特征，但发病机制、预后、临床表现和治疗方案有很大差别，临床最终诊断必须明确区分才能达到个体化治疗和精准治疗。

后续跟踪：（1）该患者染色体核型分析结果，24小时短期培养未获得分裂象细胞，未得到核型结果。（2）治疗效果：至第二次化疗结束，流式细胞术检测MRD为0.%，分子学检测结果暂无。

讨论1.AML-伴NPM1的细胞形态学l

杯状核细胞(cup-likenucleicell)，又称为鱼嘴样细胞(fishmouth)，多出现于急性白血病。细胞形态学提示：原始细胞核畸形伴凹陷状，凹陷程度大于细胞核直径的25%，且该类核畸形细胞比例占原始细胞的百分比≥10%（也有文献提出杯状核细胞＞5%定为阳性临界值）时，即称为原始细胞杯状核细胞阳性。

有杯口细胞的AML常存在NPM1的突变，WHO-、版分型中将AML-伴MPM1基因突变归类为“有重现性遗传学异常的AML”，因此，AML中“杯口状细胞”和NPM1突变常可以互为提示。

AML-伴NPM1病例的白血病细胞可伴有分化、发育成熟的下阶段粒细胞，包括会出现形态异常、颗粒异常、核形态异常的早幼粒细胞，某种程度上和APL-伴PML-RARα有相似和形态重叠，但他们的发病机制完全不同，临床治疗也大相径庭，因此必须进行进一步的区分。

2.AML-伴NPM1的免疫表型

伴有NPM1突变的AML原始细胞常高表达CD33和CD，表达髓系标志CD13、MPO、CD64、CD，常不表达CD34和HLA-DR，其免疫表型和APL-伴PML-RARα有相似之处。

3.AML-伴NPM1的预后

NPM1突变、FLT3-ITD突变都是目前成人AML常见的基因突变，均倾向于发生在正常核型AML（NK-AML）。正常核型伴单独NPM1突变的AML预后良好，但当合并FLT3-ITD突变时预后较差。

NPM1联合FLT3-ITD可用于AML的预后评估：①单纯NPM1(+)FLT3-ITD(-)的AML为低危，预后较好。②NPM1(+)FLT3-ITD(+)的AML为中危，预后次之。③NPM1(-)FLT3-ITD(+)的AML为高危，预后最差。

4.FISH技术的方法学局限性

FISH技术在本病例是基于分裂间期细胞核DNA水平的检测，由于FISH技术自身的局限性，包括不能用于检测臂内倒位、一些臂间倒位、小的重复及缺失，对复杂易位、隐匿易位、有插入序列可能会有假阴性，低百分率的易位融合也可能会出现假阴性。

5.感悟或体会

要将每个细胞看成是具有生命的个体，与细胞“交流”、“较真”，探究细胞形态学背后的原由。

作为一名合格、优秀的血细胞形态学检验工作者，不能只会看细胞形态和认识细胞，更需要培养实验诊断思路，掌握一些疾病的临床知识、病理生理以及预后、转归评估指标，从而达到认识血液疾病的另一个层次。

医院检验科岳保红教授点评：

综合诊断是血液肿瘤诊断的灵魂，只有综合诊断才能对具体某个血液肿瘤疾病做到全方位把握，从而到精准治疗、个体化治疗的目标。该患者的实验诊断及临床处置过程的变化也体现出了综合诊断的价值和作用。

血液肿瘤的细胞形态学、免疫表型多数情况下是一种表象特征，发病机制在于更深层次的染色体和/或基因的改变。不同发病机制可能会有相同或类似的形态学及免疫表型，因此仅有表象的实验诊断内容和结果会使疾病分类学上出现不同发病机制的混合体，而不能达到精准治疗的目标。

岳保红，医院检验科、郑州大学医学检验系，主任技师、教授

[1]王琰，乔纯，郭睿，等.具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1／M2患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志，，26(4):-.

[2]罗秋萍.FISH技术在PML/RARA融合基因检测中的应用体会[J].临床与实验病理学杂志，，36(02):-.

END

来源：检验医学

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