从平安爱满分拒赔急性白血病,聊聊重疾

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年11月14日，四川成都的高女士为儿子小哲投保了平安人寿的『爱满分』保险产品计划，保额万。每年需要缴纳保费元，交10年保30年。保障内容如下：

轻症保障：30种，不同病种最多可赔付3次，每次20%保额（24万），首次轻症赔付后可豁免后续保费。

重疾保障：80种，最多可赔付1次，赔付金额为%保额（万），赔付后合同终止。

满期返还：期内未发生重大疾病或身故，满期返还元。

年2月5日，小哲因反复发烧被送到成医院检查治疗。

2月11日，医生建议给孩子做进一步检查，要做腰椎穿刺和骨髓穿刺。

2月12日，因抽取样本不理想，医生再次做骨髓穿刺，样本分别在院内和送往北京机构检查。

2月14日，拿到了院内的检查报告，结果显示“骨髓象考虑AML（急性髓细胞白血病）”。

2月15日，外送的检验结果也显示“AML—m7？（不确定）”，医院继续为小哲做了免疫分型、染色体等项目的检查，综合判断。

2月21日，医院出具的住院病情诊断证明显示，诊断为“急性髓系细胞白血病（m7），脓毒症”。

急性髓系细胞白血病（M7型）属于恶性肿瘤，而恶性肿瘤属于『爱满分』的保障范围。于是高女士向保险公司提起了理赔申请。

2月20日，保险公司以小哲的情况属于在等待期内确诊为由，不能理赔，只能终止，退还保费。

平安『爱满分』对等待期的条款约定如下图所示：

这个案子的争议点，在于对“确诊时间”的认定。

保险公司认为，高女士在年11月14日投保，要到年2月12日刚好过等待期。而小哲的检查时间为2月11日，刚好是第89日。所以小哲是在等待期内发生白血病，所以无法理赔。

而高女士认为，小哲虽然是2月11日检查的，医院出具检查报告的时间为2月15日，已经过了等待期。所以应该赔。

我们认为，这个案子应该赔。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条相关规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

按照通常理解，只有等检查报告出来了，医生才能做出确诊的结论。所以小哲的确诊时间应该是在2月15日，而不是2月11日。所以这个案子应该赔。

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