松山医案医话中老年人急性白血病只吃中

患者信息：

梁先生，53岁，四川资阳人

临床诊断：

急性B淋巴细胞白血病

病史及诊治情况

1、感冒：-10，咳嗽、咳痰、流清涕。用药时症状减轻、停药后症状严重。病情反复持续半年时间。

2、-03，咳嗽咳痰加重、胸闷气紧、全身乏力。双下肢水肿，夜间不能平卧，体温37.5℃～38℃波动。

3、严重：-04，我院呼吸科就诊，白细胞27.08×10^9/升（属明显升高，正常范围是4～10×10^9/升），外周血伴有大量幼稚细胞约82%（外周血一般极少而没有幼稚细胞，也称为白血病肿瘤细胞），血红蛋白82克/升（中度贫血），血小板72×10^9/升。胸部CT未见明确感染灶。建议血液科诊治！

4、确诊：-04-09由呼吸科转我科住院，白细胞已继续升高达33.21×10^9/升，外周血幼稚细胞达82%。血红蛋白：76克/升，血小板61×10^9/升。

骨髓检查后确诊：急性B淋巴细胞白血病。

5、给予地塞米松10毫克～15毫克每日一次控制疾病，因“畏惧”化疗的“巨大”副作用，放弃化疗于-04-16出院，转而寻求院外的单纯中药治疗。

认识误区及分析讨论

1、反复的咳嗽、咳痰、发热等，或者一些疲倦乏力等，血常规非常有必要。而相当一部分患者，由于害怕麻烦、省钱省事，走极端路线而过于信任街边诊所医生，长期吃中药不检查，存在了相当的风险。

2、本例老年患者的病情实际上是从半年前发生的感冒这个小病开始出现异常的，实际上是最后诊断的急性白血病最初的常见表现：因为异常的、肿瘤性的白细胞开始冒头增长，正常白细胞发育、成熟受到压制，正常白细胞减少而抗病能力下降所致，抗病力下降最直接、简单的表现就是各种种样的感染：上呼吸道感染如鼻炎、咽炎、感冒等，以及很多不同部位的感染可能出现。

感冒只是大病的初期表现形式。有时，重病患者以为自己只是“感冒”，不可能是大病，这一心理导致不少患者一般在当地、住家附近的诊所进行输液治疗，影响耽误了诊断、治疗。也没有必要一旦有感冒就考虑是不是患了大病，但一个简单的血常规检查会很容易发现异常。这样一来，很多血液病的最初表现：白细胞异常、血红蛋白异常引起的贫血、血小板减少引起的皮肤出血等情况就可以找到原因。

血常规轻微异常需要血液专科的医生才能看得出来，并加以判断是不是需要进行下一步检查。

本案例在呼吸科发现了白细胞的异常，但仍然是在我科进行的骨髓这一血液科的专科检查才确诊的。

4、本案例是半年前的小感冒，然后是需要住院治疗的呼吸科的重症感染如“肺炎”，这些较轻的感染、较重的感染，都是最后诊断的急性白血病所致，早期不发现，必然随着病情的深入和进展，发展为重症感染。本例患者是肺部感染较重，还有的急性白血病在住院我科时，已经是重症的肺部细菌感染、重症的肺部真菌感染、重症的肠道感染、重症的腹腔脓肿等，也可以是血小板减少影起的，最初为皮肤小瘀青和紫斑，住院时已经是大出血等；也或者最初的轻微贫血到发病时的重度贫血。这些都是影响疾病诊断、耽误治疗的典型案例。

由于白细胞质的异常出现的大量的异常的、肿瘤性的白细胞，所以既使用了足量的抗感染治疗用药，如输液治疗，但这种感染比较难以控制，不是普通用药可以解决的。导致患者的反复感冒长达半年才最终爆发。

4、白血病治疗非常困难，如果中、西医配合治疗可以提高生存质量和生存期，特别是中老年人。对于化疗的恐惧，导致不少人放弃化疗而追求单纯的中药治疗。在急性白血病阶段、初期阶段的治疗很重要，完全放弃化疗的结果可能导致病情迅速进展。那个时候再转而强调化疗，反而失去化疗的时机。有的时候，患者的认识缺陷也是导致病情失控的主要原因。化疗，对于中老年人来说，不可不用，也不可单纯地用、足量的用、标准地用，要小剂量用、间隔性的用、拉长了用、视治疗反应能不能耐受地用，反对过于害怕化疗，也反对过于依赖化疗，两者的结局其实相同：降低生活质量、减少生存期。化疗，其实可以是足量，也可以是1/10的量。

5、在急性白血病的诊断之时，单纯依靠不懂得急性白血病西医治疗经验的纯中医并不靠谱，因为外面的诊所既不查血、也不控制感染，如果连基本的输血、输血小板都做不到，一定会发生的重症细菌、重症真菌、大出血等会很快到来。这些工作在我医院血液科是完全有能力处理的，而街头诊所的救治能力可以想象，是相当荒唐的。

刘松山

成医院/医院

血液科主任、主任医师、四川省名中医

新浪微博：四川医院血液科刘松山

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