行业首发重疾新规下283种疾病定义变

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本文是「精算视觉」的第篇原创文章

导读：万字长文，深度解析重疾新规下疾病定义变化带来的影响。

11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》，对重疾险产品中包含的28+3种疾病的定义进行了全行业统一的描述与规范，在行业中引发了较多的讨论。不过，解读疾病定义需要较强的医学背景，单纯从疾病定义变化的字面含义去理解其对理赔实操的影响，就很可能会导致较大的偏颇甚至误导。因此，我在重疾新规发布的第一时间，就邀请到了慕尼黑再保险公司资深的医学博士——汪博士，来为大家进行重疾新规下28+3种疾病的定义变化对理赔影响的深度解析。本篇文章内容详实，结论清晰，专业度高，非常值得大家收藏、反复研读。导言：中国内地第一版重疾标准定义由保险行业协会与医师协会在年发布，至今已在保险行业应用13年。时至今日，该标准定义的修订已势在必行。一方面，医学的进步日新月异，新的疾病诊断标准、诊断技术、治疗方式层出不穷，第一版定义已经不能满足保险行业和保险消费者需求，比如目前临床上以微创方式进行冠脉搭桥、瓣膜置换已属常态，但重疾定义仅限定了开胸的手术方式。另一方面，“重疾不重”也与消费者利益相悖，尤其是以早期甲状腺癌为代表的疾病，10年生存率接近%，但治疗费用却多在2万元以内，与其他重疾相比，其疾病严重程度和治疗费用都明显与“重大疾病”的本意不符，因此在国际上基本也都被排除在重大疾病之外。同时，各家保险公司的重疾理赔经验中，甲状腺癌在男性和女性恶性肿瘤理赔中的占比，均为人群发生率的数倍甚至10倍以上，体现出明显的逆选择，理赔成本的升高势必会转嫁到善良的保险消费者来分担，损害了保险客户的共同利益。针对最新发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》，以下将主要从理赔角度，仅对新旧定义本身进行解析与对比，本文不涉及到使用范围、原则等其他部分。

A.恶性肿瘤组

1.恶性肿瘤——重度（理赔条件更加严格）

29.恶性肿瘤——轻度（新增轻症）

B.心血管相关疾病组

2.较重急性心肌梗死（对理赔的整体影响不大）

5.冠状动脉搭桥术（理赔条件更加宽松）

16.心脏瓣膜手术（理赔条件更加宽松）

21.严重特发性肺动脉高压（理赔条件更加严格）

25.主动脉手术（理赔条件更加宽松）

30.较轻急性心肌梗死（新增轻症）

C.神经系统相关疾病组

3.严重脑中风后遗症（对理赔的整体影响不大）

9.严重非恶性颅内肿瘤（理赔条件更加宽松）

11.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症（理赔条件更加宽松）

12.深度昏迷（对理赔的整体影响不大）

15.瘫痪（对理赔的整体影响不大）

17.严重阿尔茨海默病（理赔条件更加宽松）

18.严重脑损伤（对理赔的整体影响不大）

19.严重原发性帕金森病（对理赔的整体影响不大）

22.严重运动神经元病（理赔条件更加宽松）

23.语言能力丧失（对理赔的整体影响不大）

31.轻度脑中风后遗症（新增轻症）

D.器官移植与免疫系统疾病组

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术（理赔条件更加宽松）

6.严重慢性肾衰竭（对理赔的整体影响不大）

8.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎（对理赔的整体影响不大）

10.严重慢性肝衰竭（对理赔的整体影响不大）

26.严重慢性呼吸衰竭（新增重疾）

24.重型再生障碍性贫血（对理赔的整体影响不大）

28.严重溃疡性结肠炎（新增重疾）

27.严重克罗恩病（新增重疾）

E.肢体残缺与侵入感染性疾病组

7.多个肢体缺失（对理赔的整体影响不大）

13.双耳失聪（对理赔的整体影响不大）

14.双目失明（对理赔的整体影响不大）

20.严重III度烧伤（对理赔的整体影响不大）

A.恶性肿瘤组

1.恶性肿瘤——重度

SevereMalignantTumor

旧定义

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

(1)原位癌；

(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；

(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注)；

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。

新定义

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO,WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

(2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(6)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。汪博士点评

作为本次重疾定义修订变化最大同时也是