世卫组织WHO骨髓瘤和急性白血病临床

整理：血液科那条鱼

来源：肿瘤资讯

自年世卫组织（WHO）血液肿瘤和淋巴瘤临床分型公布之后，骨髓瘤和急性白血病的某些特异性生物学标志物有了长足研究发展，包括基因表达分析和下一代基因测序，对完善疾病的诊断标准以及治疗策略帮助巨大。因此，WHO纳入最新的临床研究、预后研究、形态学研究、免疫学研究和基因研究等数据，对版骨髓瘤和急性白血病临床分型进行修正和更新。

骨髓肿瘤和急性白血病WHO分型

骨髓增生性肿瘤（MPN）

慢性髓系白血病，BCR-ABL1阳性

慢性中性粒细胞白血病

真性红细胞增多症

原发性骨髓纤维化（PMF）

原发性骨髓纤维化，纤维化前期/早期阶段

原发性骨髓纤维化，纤维化明显期

原发性血小板增多症

慢性嗜酸粒细胞白血病，未另作规定（NOS）

骨髓增生性肿瘤，未归类

肥大细胞增多症

髓系/淋系肿瘤伴嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRA或FGFR1基因异常，或伴PCM1-JAK2

髓系/淋系肿瘤伴PDGFRA基因重组

髓系/淋系肿瘤伴PDGFRB基因重组

髓系/淋系肿瘤伴FGFR1基因重组

暂时分型：髓系/淋系肿瘤伴PCM1-JAK2

骨髓增生异常/骨髓增生性肿瘤（MDS/MPN）

慢性粒单核细胞白血病（CMML）

不典型慢性髓系白血病，BCR-ABL1阴性

幼年型粒单核细胞白血病

骨髓增生异常综合征/骨髓增生性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）

骨髓增生异常综合征（MDS）

MDS伴单系发育异常

MDS伴环状铁粒幼红细胞

MDS伴单系发育异常和环状铁粒幼红细胞

MDS伴多系发育异常

MDS伴原始细胞过多

MDS伴异常核型del(5q)

未分类MDS

暂时分型：儿童难治性血细胞减少

骨髓肿瘤伴生殖细胞倾向

急性髓系白血病（AML）和相关肿瘤

AML伴重现型遗传异常

AML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1

AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11

AML伴PML-RARA

AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A

AML伴t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP

AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM

AML（巨核细胞）伴t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1

暂时分型：AML伴BCR-ABL1

AML伴NPM1突变

AML伴CEBPA等位基因突变

暂时分型：AML伴RUNX1突变

急性髓系白血病伴脊髓发育异常相关改变

治疗相关骨髓肿瘤

急性髓系白血病，NOS

AML伴微分化型

AML伴未成熟型

急性粒-单核细胞白血病

急性单核细胞白血病

纯红系白血病

急性巨核细胞白血病

急性嗜碱性粒细胞性白血病

急性全髓白血病伴骨髓纤维化

骨髓肉瘤

唐氏综合征相关性骨髓增生

一过性骨髓细胞生成异常

唐氏综合征相关性髓系白血病

系列不明性急性白血病

急性未分化性白血病

混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1

混合表型急性白血病伴t(v;11q23.3);MLL重组

混合表型急性白血病，B/髓系，NOS

混合表型急性白血病，T/髓系，NOS

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤，NOS

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴重现性细胞遗传学异常

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23.3);KMT2A重组

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(12;21)(p13.2;q22.1);ETV6-RUNX1

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体核型

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴亚二倍体核型

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31.1;q32.3)IL3-IGH

B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23;p13.3);TCF3-PBX1

暂时分型：BCR-ABL1样B淋巴细胞白血病/淋巴瘤

暂时分型：B淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴iAMP21

T淋巴细胞白血病/淋巴瘤

暂时分型：早期前T细胞淋巴细胞白血病

暂时分型：自然杀伤（NK）细胞淋巴细胞白血病/淋巴瘤

慢性髓系白血病加速期的诊断标准

符合下列至少1项血液学/细胞学指标或TKI治疗响应条件

·白细胞计数持续性增加（＞10x10^9/L），且治疗无效。

·持续性脾肿大，且治疗无效。

·持续性血小板增多（＞x10^9/L），且治疗无效。

·持续性血小板减少（＜x10^9/L），且与治疗无关。

·外周血嗜碱性粒细胞比例≥20%。

·外周血或骨髓中原始细胞比例10%～19%

·诊断时Ph+细胞克隆性染色体异常。

·治疗期间Ph+细胞新发克隆性染色体异常。

暂定的TKI治疗响应条件

首次使用TKI后出现血液学耐药现象（或未能实现血液学完全改善）

2类序贯TKIs治疗后出现任何血液学、细胞遗传学或分子生物学耐药现象

或

TKI治疗期间BCR-ABL1出现至少2处基因突变

慢性中性粒细胞白血病的诊断标准

1.外周血白细胞计数≥25x10^9/L

白细胞杆状核与分叶核比例≥80%

原始粒细胞少见

2.骨髓明显增生

中性粒细胞比例和数目增加

原始粒细胞占有核细胞比例＜5%

3.不符合WHO关于BCR-ABL1阳性CML，PV，ET，PMF的相关诊断标准

4.未见PDGFRA，PDGFRB或FGFR1，或PCM1-JAK2等基因重组

5.存在CSF3RTI或其他激活CSF3R基因突变

或

未见CSFR3R基因突变，持续性中性粒细胞增多（至少3个月），脾肿大，不明原因的反应性中性粒细胞增多。

真性红细胞增多症（PV）WHO诊断标准

主要标准

1.血红蛋白水平：男性＞16.5g/L，女性＞16.0g/L

或

红细胞压积：男性＞49%，女性＞48%

或

红细胞量（RCM）增加

2.骨髓活检发现细胞增生和三系表型（全骨髓增生），包括红细胞系、粒细胞系和巨核细胞系增生伴多形性成熟巨核细胞。

3.JAK2VF或JAK2外显子12突变阳性

次要标准

血清红细胞生成素低于正常水平

诊断时需要满足全部3项主要标准，或2项主要标准加1项次要标准。

原发性血小板增多（ET）WHO诊断标准

主要标准

1.血小板计数≥x10^9/L

2.骨髓活检发现以以大而多分叶的成熟巨核细胞增生为主

未见嗜中性粒细胞增生或核左移，或红细胞增生和网状蛋白轻度增多（1度）

3.不符合WHO关于BCR-ABL1+CML，PV，PMF，骨髓增生异常综合征或其他骨髓肿瘤的诊断标准

4.JAK2，CALR或MPL突变阳性

次要标准

克隆标志物阳性或反应性血小板增多阴性

诊断时需要满足全部4项主要标准或前3项主要标志加1项次要标准

纤维前/早期原发性骨髓纤维化（prePMF）WHO诊断标准

主要标准

1.巨核细胞增生和不典型性，网状纤维化≤1度，伴骨髓细胞增殖，常见红细胞生成功能障碍

2.不符合WHO关于BCR-ABL1+CML，PV，PMF，骨髓增生异常综合征或其他骨髓肿瘤的诊断标准

3.JAK2，CALR或MPL基因突变阳性，或基因突变阴性，而其他克隆标志物阳性，或轻度反应性骨髓网状纤维化阴性

次要标准

表现为下列至少1项，且经2次连续检查证实

1.非共患病所引起的贫血

2.白细胞增多（≥11x10^9/L）

3.脾明显肿大

4.乳酸脱氢酶（LDH）高于正常水平上限

诊断时满足3项主要标志，和至少1项次要标准。

显性原发性骨髓纤维化（PMF）诊断标准

主要标准

1.巨核细胞增生和不典型性，伴网状纤维化和/或2度或3度胶原纤维化

2.不符合WHO关于BCR-ABL1+CML，ET，PV，PMF，骨髓增生异常综合征或其他骨髓肿瘤的诊断标准

3.JAK2，CALR或MPL基因突变阳性，或基因突变阴性，而其他克隆标志物阳性，或轻度反应性骨髓网状纤维化阴性

次要标准

表现为下列至少1项，且经2次连续检查证实

1.非共患病所引起的贫血

2.白细胞增多（≥11x10^9/L）

3.脾明显肿大

4.乳酸脱氢酶（LDH）高于正常水平上限

5.骨髓病性贫血

诊断时需要满足全部3项主要标准，和至少1项次要标准

骨髓纤维化分级

MF-0

网状蛋白呈线性分散，未交叉，与正常骨髓一致。

MF-1

网状蛋白呈松散网状，多处交叉，尤其是血管周区域更为明显。

MF-2

网状蛋白密集，呈弥漫性，广泛交叉，偶见胶原纤维束和/或局灶性骨硬化。

MF-3

大量弥漫性网状蛋白，广泛交叉伴粗细不等的胶原纤维束，骨硬化明显。

肥大细胞增生症WHO临床分型

1.皮肤肥大细胞增生症（CM）

2.系统性肥大细胞增生症

a.惰性系统性肥大细胞增生症（ISM）

b.冒烟性系统性肥大细胞增生症（SSM）

c.系统性肥大细胞增生症伴相关血液学肿瘤（SM-AHN）

d.侵袭性系统性肥大细胞增生症（ASM）

e.肥大细胞白血病（MCL）

3.肥大细胞肉瘤（MCS）

慢性粒单核细胞白血病（CMML）WHO诊断标准

外周血单核细胞持续性增多（≥1x10^9/L），单核细胞比例≥10%

不符合WHO关于BCR-ABL1+CML，原发性骨髓纤维化，真性红细胞增多症或原发性血小板增多的诊断标准

未见PDGFRA,，PDGFRB或FGFR1基因重排，或PCM1-JAK2（嗜酸性粒细胞增多症应予以排除）。

外周血和骨髓中原始细胞比例≤20%。

至少1类髓系细胞呈发育异常。

造血细胞存在获得性克隆性细胞遗传或分子遗传异常。

或单核细胞增多症持续3个月以上，并排除导致单核细胞增多的其他原因。

BCR-ABL1-非典型性慢性髓系白血病WHO诊断标准

外周血白细胞增多，以中性粒细胞及其前体细胞（早幼粒细胞，中幼粒细胞，晚幼粒细胞）为主，所占白细胞比例≥10%

粒细胞生成异常，包括染色质凝集异常

绝对嗜碱性粒细胞增多阴性或不明显；嗜碱性粒细胞比例＜2%

绝对单核细胞增多阴性或不明显；单核细胞比例＜10%

骨髓活检细胞增多，伴粒细胞增生和发育不良，伴或不伴红细胞系和巨核细胞系发育不良

外周血和骨髓原始细胞比例＜20%

未见PDGFRA，PDGFRB，或FGFR1基因重排，或PCM1-JAK2

排除WHO关于BCR-ABL1+CML，原发性骨髓纤维化，真性红细胞增多症或原发性血小板增多的诊断标准

骨髓增生异常综合征/骨髓增生性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血小板增多的诊断标准

红细胞系发育异常相关的贫血，伴或不伴多系发育异常，环状铁粒幼红细胞比例≥15%，外周血原始细胞比例＜1%，骨髓原始细胞比例＜5%

顽固性血小板增多（血小板计数≥x10^9/L）

SF3B1突变阳性，或SF3B1突变阴性，近期未接受细胞毒性或生长因子疗法可解释骨髓增生异常综合征/骨髓增生性肿瘤的临床表现

未见BCR-ABL1融合基因，或PDGFRA，PDGFRB基因重排，或FGFR1，或PCM1-JAK2，未见(3;3)(q21;q26)，inv(3)(q21q26)或del(5q)

无MPN，MDS（除MDS-RS外）或其他亚型MDS/MPN既往史

青少年粒-单核细胞白血病诊断标准

I.临床和血液学特征（需全部满足以下4项）

·外周血单核细胞计数≥1x10^9/L

·外周血和骨髓原始细胞比例＜20%

·脾肿大

·Ph染色体（BCR-ABL1重排）阴性

II.遗传学特征（满足1项即可）

·PTPN11，或KRAS，或NRAS体细胞突变

·临床诊断为I型神经纤维瘤或NF1基因突变

·CBL基因突变和CBL基因杂合性缺失

III.对于不符合上述2项标准的患者，临床诊断应满足以下5项

·染色体7或其他染色体异常

·血红蛋白F随年龄增长

·外周血涂片发现髓系或红细胞系前体细胞

·克隆分析发现GM-CSF超敏性

·STAT5高度磷酸化

参考文献：

TherevisionoftheWorldHealthOrganization(WHO)classificationoflymphoidneoplasms.

Blood.Mar15.pii:blood--01-

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