腰痛为什么越治越严重

案例经过

患者男，24岁，就读于安徽某高校，既往体健。

年9月18日体育锻炼后出现腰痛，自觉发热，但未测体温，医院骨伤科，查体除腰痛外无阳性体征，给予美洛昔康、头孢地尼口服治疗，症状有所好转，但间断反复。

年10月13日，再次就诊于该院风湿科，给予红霉素、骨化三醇、美洛昔康口服治疗，但患者腰痛症状逐渐加重，且出现牙龈少量渗血，左颊粘膜血泡，下唇内侧口腔溃疡，遂于该院骨科就诊，行腰椎CT检查示腰椎间盘突出，给予克拉霉素及止痛药对症治疗，症状无改善。

年10月24日，患者来我院就诊，先后挂了骨科专家号和风湿免疫科专家号，骨科给其开具血常规+CRP、凝血全项检查。

通过血常规结果（图1）分析，触犯国际血液学复检规则41条中的第7条（PLT减低）、第19条（单核细胞增高）、第32条（幼稚粒细胞增高），因此必须涂片镜检，镜检后除证实了血小板数量与血液分析仪计数相符外，还在镜下发现较多形态异常的幼稚粒细胞（图2），通过仔细分析怀疑急性早幼粒细胞白血病（APL）的可能性较大，于是及时出具了血涂片结果（图3）。

图1：血常规结果

图2：外周血涂片中所见的异常早幼粒细胞

图3：外周血涂片结果

当我们对正值花季年龄的患者罹患这种病表示同情和担忧时，发现患者的凝血结果（图4）已经出现PT延长、TT延长、Fbg降低及D-Dimer和FDP的升高，患者随时会发生危及生命的DIC。事不迟疑，我们立即联系咨询台找到患者的联系方式，方知患者正在风免科等着看专家门诊呢，并从他口中得知因与本院某一临床大夫为同乡，才来我院就诊。担心和患者电话说不明白病情，立即联系到他的同乡，告知患者病情的严重性并嘱其去血液科就诊。

图4：凝血全项结果

事后通过患者认识的本院大夫那了解到，该患者当日下午医院血液科就诊，并及时做了骨髓穿刺，骨髓细胞学及细胞化学检查的结果（见图5）与我们上午通过外周血涂片考虑的疾病一致，被确诊为急性早幼粒细胞白血病，于是立即给予维甲酸口服、三氧化二砷静滴双诱导治疗。

图5：骨髓细胞学及细胞化学检查结果

随后的骨髓免疫表型检查、染色体核型分析、基因突变检测、融合基因检查结果均符合APL的诊断（检测报告分别见图6、图7、图8和图9），在治疗的过程中，患者白细胞出现了显著升高，遂停用维甲酸，给予地塞米松抗炎，米托蒽醌和阿糖胞苷静滴抗白细胞治疗，待白细胞下降后继续用维甲酸口服、三氧化二砷双诱导治疗，同时辅以帕拉西林钠、美罗培南、万古霉素、伊曲康唑抗感染，复方甘草酸苷护肝治疗。

年11月28日复查骨髓示增生活跃，异常早幼粒占3%，已达形态学缓解，免疫残留和PML-RARα融合基因尚未转阴，患者一般情况好，于是继续治疗至年12月11日出院。

图6：免疫表型检测结果

图7：染色体核型分析结果

图8：基因突变结果

图9：融合基因结果

年12月26日患者再次入院检查，骨髓细胞形态学完全缓解，未见异常早幼粒细胞，免疫表型正常，免疫残留和PML-RARα融合基因转阴，继续用维甲酸联合三氧化二砷方案治疗4周出院。

年2月20日返院治疗，入院查血常规、凝血四项、肝功能、肾功能、血脂结果均在参考范围内，骨髓穿刺未见异常早幼粒细胞，应用三氧化二砷治疗1个月并行鞘内注射1次后出院，后期患者定期住院巩固治疗，目前状况良好，已能正常工作。

虽然这个病例是我们近几年通过血涂片复检协助临床诊断或纠正临床诊断的多例急性白血病之一，不同的是他以腰痛为首发症状，导致外院误诊为腰椎间盘突出达1月余。回顾其患者来我院之前的诊治过程，医院先后看了三次，就诊了3个不同的临床科室，却未发现血常规结果的异样。患者腰痛20余天后就诊时已经出现了牙龈少量渗血，左颊粘膜血泡，下唇内侧口腔溃疡，这些症状也均未引起临床医生的质疑。

在以前的检验通讯稿件中曾对急性早幼粒细胞白血病做过阐述，它是一种以异常早幼粒细胞增生为主的急性白血病，是髓系白血病中目前治疗效果最好，唯一能够完全治愈的一型白血病，但是如果不能及时诊断和治疗，又是病情发展快、易并发DIC、颅内出血等预后较为凶险的一型，因此通过外周血涂片及早发现异常早幼粒细胞，作为危急值项目报告给临床，能够为临床诊断及时提供线索和依据，为患者治疗赢得时机，挽救其生命。

通过该病例的确诊过程，我们需要吸取的教训是，非血液科的临床医生在诊疗过程中，要