癌症免疫疗法的当前趋势6

CART细胞疗法是最成功的实验方法，也是发展迅速的创新方法，用于治疗恶性肿瘤，并有大量已注册的临床试验。

CAR是位于T细胞表面的重组受体，它决定该细胞对相应抗原的特异性和T淋巴细胞的激活。第一代CAR是mAb（scFv）的抗原结合可变部分（细胞外部分）和含有CD复合物的-链片段的天然TCR（细胞内部分）。此类结构参与的第一个实验的效率很低[-20]。几个分裂后，治疗细胞发生凋亡。

在第二代CAR中，最常用的是两个共刺激域：CD28和4-1BB。一些研究将它们相互比较。在一项研究中，科学家表明CD28可以更有效地减少细胞数量并消除肿瘤[]。在另一项研究中，证明了4-1BBCART细胞具有更长的持久性[]。该因素可能在癌症治疗的良好临床结果中起重要作用[]。

为了创建第三代CAR，在CAR构造中使用了两个共刺激域。这两个共刺激域都显示出增加的活性和CART细胞的信号传导。他们在进行性CD19阳性血液学恶性肿瘤患者中介导了完全缓解。与包含CD28或4-1BB的第二代CAR相比，在其构建体中包含两个共刺激域CD28和4-1BB的第三代CAR已显示出优异的增殖能力，并且在体内外均具有更强的存活和抗肿瘤反应[-]。使用第三代CART细胞进行的第一阶段I/IIa临床研究招募了患有白血病和淋巴瘤的患者，这些患者曾接受过严重的合并症的严重既往治疗[]。

另一项研究通过对16例复发性或难治性非霍奇金淋巴瘤患者同时施用第二代CART细胞（仅CD28）和第三代CART细胞来评估第三代CAR的疗效[21]。

与第二代转导的细胞相比CAR载体，第三代CART细胞显示出优异的增殖能力和更长的持久性，特别是在疾病严重程度低和循环B细胞低的患者中。在7％的患者中观察到细胞因子释放综合征（CRS），但该症状很轻，没有患者需要抗IL-6治疗。接受第三代CART细胞疗法治疗的患者数量不足以充分和结论性地证明其疗效，因此需要进一步研究以彻底评估靶向CD19的第三代CART细胞。

第四代CART细胞基于第二代构建体，其中包含用于可诱导表达转基因细胞因子（在这种情况下为IL-12）的表达盒。它也被称为T细胞重定向，用于通用细胞因子介导的杀伤（TRUCKs）[]。假定该设计将克服与靶向具有异质表型的实体瘤相关的限制。CAR介导的T细胞活化和IL-12在肿瘤中的诱导释放将增强T细胞活化并刺激先天免疫系统破坏抗原阴性肿瘤细胞[]。但是，在最初的临床试验中，此构建体引起了毒性作用，包括肝功能障碍，高烧和偶发性威胁生命的血液动力学不稳定，这可能是由高水平的IL-12分泌介导的，并且该构建体未提供所需的治疗效果[]。

还有另一种第四代构建体（4SCAR），其包括分泌信号肽，scFv（例如CD19）和跨膜结构域CD28，CD27和CDz，2A序列以及诱导型开关胱天蛋白酶9（iCasp9）[]。iCasp9旨在提高过继治疗中T细胞的安全性并减少其毒性效应[]。在一项针对67岁男性原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的研究中，第二次复发后，人们决定继续进行化学疗法，并进行淋巴切除术，然后输注第四代CD19-CAR和CD70-CART-单元（4SCART19和4SCART70）。在治疗和随访期间均未出现CRS或ICANS，并且在发表时，该患者的无病生存期超过17个月[]。

表2列出了不同世代CAR的比较特性。

NFAT启动子-活化的T细胞反应性表达盒的一种核因子，可诱导表达转基因细胞因子；iCasp9-iCaspase自杀安全开关；CR-完全回应；CRi-完全反应，血液计数恢复不完全；NR-没有结果；CRS-细胞因子释放综合征；ICANS-免疫细胞相关的神经毒性综合征；OS-整体生存；ALL-急性淋巴细胞白血病；PCNSL-原发性中枢神经系统淋巴瘤。

一类新的合成Notch受体（synNotch）有助于对肿瘤细胞表现出选择性的细胞毒性，避免对正常组织的损害。这种选择性是通过将CART细胞靶向两种不同的抗原来实现的。synNotch受体首先识别一种肿瘤抗原，从而在T细胞中释放转录激活域，然后表达靶向另一种肿瘤抗原的CAR。因此，CART细胞对ROR1+肿瘤细胞表现出选择性的细胞毒性，同时避免了ROR1+基质细胞[21]。

另一种策略是CART细胞不能直接识别靶细胞上的抗原，而是与异硫氰酸荧光素（FITC）分子结合，从而通过双特异性分子对细胞表现出细胞毒性，从而限制了它们对正常组织的细胞毒性[22]。例如，与FITC分子缀合的曲妥珠单抗形成双特异性抗体（Ab-FITC），该抗体将抗FITCCART细胞重定向至HER2+肿瘤细胞，从而在体外和体内诱导抗肿瘤活性[2]。

除了CRS和ICANS问题外，CD19CART细胞疗法有效治疗后还会复发。基本上，它可以表现为T细胞功能下降或消失，或表面抗原表达缺失。在这种情况下，为CD19。为了克服靶抗原的丢失，通过在单个分子上连接两个结合剂（串联CAR），对CAR分子进行了工程改造以识别多种抗原[24]。

CD19-CD20或CD19-CD22等双特异性CAR可以提高CART细胞疗法的疗效[25,26]。在一项第一阶段试验中，对CD19靶向免疫疗法有抵抗力的患者接受了CD19-CD22CART细胞。7％的患者获得了完全缓解，中位缓解时间为6个月[26]。还评估了抗原密度在调节受体功能中的关键作用，因为复发与CD22位点密度的降低有关。

与CD19CART细胞疗法相比，CAR技术治疗实体瘤的功效要低得多。实体瘤的治疗由于多种因素而难以进行，例如血管壁和间质，这使得修饰的T细胞难以接触靶癌细胞以及肿瘤产生的免疫抑制性微环境。但是，这一领域的研究并没有停止，并且以不同的方式找到了解决这些问题的解决方案。例如，通过将CART细胞与可调节抗肿瘤反应并同时降低免疫抑制因子的化学治疗剂联合使用[28]。另一种策略是使用基于VHH的CAR构建体（而非scFv），其结合结构域源自骆驼单结构域抗体，用于抗癌治疗[29]。重链抗体（hcAb，两条多肽链，75kDa）的天然来源包含高度稳定且可溶的单个抗原结合V结构域，称为VHH或纳米抗体（15kDa），为抗癌治疗开辟了新领域。与常规抗体相比，纳米抗体更小，更易溶且更稳定，并且可以轻松穿透密集的组织，例如实体瘤。一项研究表明，基于VHH的CAR作为体外抗血管生成治疗的有效性。作者使用了第二代基于nanbody的CART细胞（VHH）靶向表达VEGFR2的肿瘤细胞[]。

在上述所有方法中，有必要选择最佳方法，同时要考虑每种方法的积极和消极方面。细胞因子疗法已对免疫细胞的功能产生了巨大影响，可积极消除恶性肿瘤。另一方面，由于自身免疫活性的激增以及结果是出现严重的副作用，该优点也是该方法的缺点。单克隆抗体抗肿瘤潜力的发现为成功对抗癌症提供了新希望。他们已经证明了他们的治疗潜力，但是严重副作用的风险仍然很高，并且对这种技术的肿瘤耐药性的出现并不能带来积极的结果。而治疗性疫苗的各种变体已经显示出其抗肿瘤能力和使用安全性，但是其治疗效果仍然很低。溶瘤病毒选择性破坏肿瘤细胞从而刺激免疫细胞的能力揭示了它们的抗肿瘤潜力。然而，尽管有多种克服抗病毒免疫的方法，它们的治疗效果也不高。借助于CART细胞疗法，人类在治疗恶性造血和淋巴疾病方面迈出了重要的一步。然而，由于其异质表型和免疫抑制性微环境，这种免疫治疗方法无法应对实体瘤。

总之，应该指出的是，将免疫疗法与传统疗法和新的靶向方法结合使用，可以产生有效的结果并克服任何特定方法的局限性。诸如CART细胞疗法与ICI或细胞因子疗法的组合，或溶瘤病毒与ICI的组合（将以个性化方式使用）可能证明是理想的。因此，在随后的临床试验中，学习如何单独确定哪种方法的组合对于每位患者的特定肿瘤疾病的治疗效果最佳，这一点极为重要。