内科常见症状问诊循环系统胸痛

胸痛

1.概述

主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致

2.机制及鉴别诊断

各种理化因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛

胸部感觉神经纤维有：（1）肋间神经感觉纤维（2）支配主动脉的交感神经（3）支配气管与支气管的迷走神经纤维（4）膈神经的感觉纤维。有时可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感

胸壁疾病

心血管疾病

呼吸系统疾病

纵隔疾病

其他

需注意MM和急性白血病

略

略

略

过度通气综合征、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死及神经症等

3.临床表现

3.1年龄

青壮年

结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病

＞40岁

心绞痛、心梗和支气管肺癌

3.2部位

固定且局部有压痛

胸壁疾病

成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线

带状疱疹

胸骨后方和心前区或剑突下，可放射，甚至误认为牙痛

心绞痛及心梗

胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢

夹层动脉瘤

胸侧部

胸膜炎

胸骨后

食管及纵隔

多在右下胸，若侵犯膈肌中心时放射至右肩部

肝胆及膈下病变

肩部、腋下为主，向上肢内侧放射

肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）

3.3胸痛程度及性质

胸痛程度

隐痛

轻微

剧烈

刀割样或灼热样剧痛

带状疱疹

烧灼痛

食管炎

阵发性灼痛或刺痛

肋间神经痛

绞榨样痛并有重压窒息感

心绞痛

较心绞痛更为剧烈并有恐惧、濒死感

心肌梗死

初期为撕裂样痛

气胸

隐痛、钝痛和刺痛

胸膜炎

胸背部撕裂样剧痛或锥痛

夹层动脉瘤

疼痛常伴呼吸困难和发绀

肺梗死

3.4持续时间

阵发性

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致

持续性

炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致

3.5影响疼痛因素

心绞痛可在劳作或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸酯类于数分钟内缓解；食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失；胸膜炎及心包炎可因咳嗽或用力呼吸而加剧

3.6综上概述（第九版诊断学P24）

4.伴随症状

4.1伴咳嗽、咳痰和或发热：见于气管、支气管和肺部疾病

4.2伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等

4.3伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌

4.4伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞

4.5伴吞咽困难：见于食管疾病

5.问诊

（常规）起病急缓，起病时间？

（诱因）情绪激动、劳累、饱食、寒冷？

（症状本身）胸痛部位？胸痛性质、程度、持续时间？有无放射痛？加重或减轻的因素及程度？

（伴随症状）呼吸困难？面色苍白、冷汗、血压下降或休克？咳嗽、咳痰？咯血？发热？吞咽困难？

以上均归纳于第九版诊断学