读书笔记51西斯内科学胃癌和

教材：Goldman-CecilMedicine（25thEdition）

导读：樊美阳黄芙萌

笔记整理：任家骏杜小娟

胃癌

胃肿瘤以恶性为主，其中近90-95%为腺癌。较少见的恶性疾病包括淋巴瘤，尤其是非霍奇金淋巴瘤和肉瘤，如平滑肌肉瘤。良性的胃肿瘤包括平滑肌瘤、类癌肿瘤和脂肪瘤。

胃癌的流行病学：全球胃癌发病率的地理差异很大，这有力地说明了环境因素对胃癌发生的影响。直到20世纪80年代中期，胃腺癌一直是世界上最常见的恶性疾病。在某些地区，如南美洲热带地区、加勒比海部分地区和东欧，胃腺癌在男性中极为常见。在20世纪30年代，胃癌是美国最常见的癌症，但其年发病率一直在稳步下降。目前每年的发病率现在不到20,例。一般来说，胃癌发生在50到70岁之间，在30岁之前是不常见的。男性的这一比例比女性高2倍，五年存活率不到20%。

胃腺癌发生的危险因素可分为环境因素、遗传因素和前体条件。例如，幽门螺杆菌感染在胃癌患者中比对照组更常见。对高危人群的流行病学研究也表明，N-亚硝基化合物等基因毒性物质可能在胃肿瘤发生中起作用。N-亚硝基化合物可在人的胃中通过摄入硝酸盐的亚硝化作用而形成，而硝酸盐是饮食中的常见成分。在胃癌死亡率高的地区，土壤和饮用水中的硝酸盐含量也很高。

根据劳伦氏分类，胃腺癌可分为肠型和弥漫性两种类型。肠型以远端胃溃疡为典型，常伴有癌前病变，在美国发病率正在下降。相比之下，弥漫性类型涉及广泛的胃增厚，尤其是在贲门，它经常影响年轻患者。这种形式可表现为皮革胃，即胃不扩张，无皱褶，胃腔狭窄，由肿瘤引起的胃壁膨胀引起。

遗传对于胃癌也很重要，例如，即使在非流行地区，A型血也与较高的胃癌发病率相关。据报道，胃癌患者的一级亲属中，胃癌发病率增加了三倍。目前看来，胃癌的几个重要的遗传机制是:癌基因激活、抑癌基因失活和微卫星DNA的不稳定性。例如，在胃癌中发现APC(腺瘤性息肉病杆菌)基因的杂合性缺失。p53抑癌基因产物在G1-S期调控细胞周期，可能也参与DNA修复和细胞凋亡(程序性细胞死亡)。p53基因不仅在胃癌中发生突变，在胃癌前病变中也发生突变，提示p53基因的突变是胃癌发生的早期事件。微卫星DNA的改变或二核苷酸重复的不稳定性在散发性胃癌中经常发生。基因突变可能由于DNA微卫星的不稳定性而积累。

胃癌的临床表现有：在早期阶段，胃癌通常无症状或只产生非特异性症状，使早期诊断难以准确。后期症状包括腹胀、吞咽困难、上腹痛或早饱。早期的饱腹感或呕吐可能提示胃出口部分梗阻，尽管胃运动障碍可能导致非阻塞性患者的呕吐。胃脘痛与消化性溃疡有关，约四分之一的患者有胃脘痛，但大多数胃癌患者的胃脘痛并没有因食物或抗酸剂而减轻。放射到背部的疼痛可能表明肿瘤已经穿透了胰腺。当吞咽困难与胃癌相关时，该症状提示胃近端肿瘤位于胃GE交界处或胃底。胃癌的症状包括出血，这可能导致铁质贫血，并产生虚弱、疲劳和不适的症状，以及更严重的心脑血管后果。与胃癌相关的穿孔并不常见。胃癌转移到肝脏可导致右上腹疼痛、黄疸和发烧。肺转移可引起咳嗽、打嗝和咯血。腹膜癌可导致恶性腹水对利尿剂无反应。胃癌也能转移至骨。

至于胃癌的诊断，一般胃镜活检和细胞学检查对两种类型胃癌的诊断准确性接近95~99%。癌可表现为小的粘膜溃疡、息肉或肿块。在一些病人中，胃溃疡可能首先在上消化道钡餐造影中被发现。良性的胃溃疡与光滑、规则的基底部有关，而恶性的溃疡与周围的肿块、不规则的皱褶和不规则的基底部有关。虽然这些和其他放射学特征有助于预测良恶性疾病，但只要在放射学研究中发现胃溃疡，即使溃疡具有良性特征，也必须进行组织活检和细胞学检查的上消化道内窥镜检查。

超声内镜(EUS)对胃癌的诊断和分期都有很大的帮助。肿瘤的程度，包括胃壁的侵犯和局部淋巴结的累及，可以通过EUS进行评估，这为CT扫描所获得的信息提供了补充。EUS可以帮助引导淋巴结穿刺活检以确定其恶性特征(如果有的话)。应进行胸部、腹部和骨盆的CT，以记录淋巴结病和腹外器官(尤其是肺和肝)受累。在一些中心，胃癌的分期需要骨扫描，因为胃癌有向骨转移的倾向。

胃癌的预后：大约三分之一接受根治性切除手术的患者在5年后仍然存活。总体来看，胃癌患者的总体5年生存率低于10%。影响预后的因素包括解剖位置和淋巴结状态。无淋巴结累及的远端胃癌的预后优于有或无淋巴结累及的近端胃癌。其他影响预后的因素包括穿透深度和肿瘤细胞DNA非整倍性。与息肉病或外生肿块相比，浆性和膨胀性皮损的预后差得多。事实上，当早期胃癌发生于粘膜时，内镜下粘膜切除可能是一种选择。

急性白血病

1.定义

急性白血病是早期造血前体细胞发生恶行事件的结果，产生无法分化且不受控制继续增殖的后代。急性髓细胞性白血病（AML）中的未成熟髓细胞或急性淋巴细胞性白血病（ALL）中的淋巴样细胞（通常称为幼稚细胞细胞）迅速积聚并逐渐取代骨髓，从而减少了正常红细胞，白细胞和血小板。正常的骨髓功能丧失继而引起白血病的常见临床并发症：贫血，感染和出血。随着时间的流逝，白血病细胞会涌入血液，最终占据淋巴结，脾脏和其他重要器官。如果不加以治疗，急性白血病将迅速致命。大多数患者在诊断后的几个月内死亡。但是，如果采取适当的治疗方法，急性白血病的自然病史可以明显改变，许多患者可以治愈。

2.流行病学

（1）发病率

在过去的30年中，急性白血病的发病率一直保持相对稳定。尽管急性白血病仅占癌症死亡人数的2％，但由于某些患者年龄太小，白血病的影响更加严重。AML的发病率随着年龄的增长而逐渐增加，没有一个早期高峰。诊断为AML的中位年龄约为60岁。

（2）决定因素

在大多数情况下，急性白血病的发生原因未知，但有时可以确定可能的原因。

遗传因素

如果一对双胞胎在生命的第一年中患上白血病，则其同卵双胞胎的一致率实际上为％。RUNX1，CEBPA和GATA2中的单个突变导致罕见综合征，出现急性白血病而没有其他表现。在涉及DNA修复缺陷的综合征中，及核糖体异常相关的骨髓衰竭综合症中急性白血病的发病率也显著增加。P53的种系突变和染色体数目异常也与急性白血病的发病率增加有关。

辐射

电离辐射是致白血病的。在接受放射治疗的患者以及广岛和长崎的原子弹爆炸幸存者中，ALL,AML和慢性粒细胞白血病（CML）的发病率升高。风险的大小取决于辐射的剂量，辐射的时间分布以及个体的年龄。

致肿瘤的病毒

人们一直在寻找导致白血病的病毒性原因，但仅发现了两个明确的关联。I型人T细胞淋巴病毒（HTLV-1）是一种包膜的单链RNA病毒，被认为是成人T细胞白血病的病原体。

化学和药物

大量职业接触苯和含苯的化合物（如煤油和四氯化碳）可能会导致骨髓损伤，其形式可能是再生障碍性贫血，骨髓增生异常或AML。随着化学疗法和放射疗法越来越多地用于治疗其他恶性肿瘤，这种治疗可能导致了多达10％的AML和较小百分比的ALLs。

3.病理

（1）克隆性和细胞来源

急性白血病是克隆性疾病，给定患者中的所有白血病细胞均来自共同的祖细胞。急性白血病的克隆性质表明，白血病干细胞能够自我更新和增殖。AML中的白血病干细胞在白血病细胞中很少见，频率为每个细胞有0.2到10个，并且位于原始CD+CD38–部分内。关于ALL干细胞的了解较少。

（2）形态学

AML中的白血病细胞直径通常为12至20nm，核染色质离散，多个核仁和胞浆富含嗜天清颗粒。棒状小体是纤细的梭形细胞质内含物，被Wright-Giemsa染色染成红色，是AML的病原学特征。FAB形态系统将AML分为八个亚型：M0，M1，M2和M3反映了髓样白血病细胞分化程度增高；M4和M5白血病具有单核细胞谱系的特征。M6具有红系细胞谱系的特征；M7是急性巨核细胞白血病。WHO该系统还可识别急性嗜碱性白血病和以骨髓纤维化为主的急性白血病。

ALL中的白血病细胞往往比AML细胞小，并且相对缺乏颗粒。可以按FAB标准将ALL分为L1，L2和L3亚型。L1幼稚细胞大小一致，核染色质均一，核仁不清楚，胞质少，几乎没有颗粒。L2原始细胞较大且大小可变，并且可能具有核仁。L3细胞是独特的，具有突出的核仁和具有液泡的深嗜碱性细胞质。

（3）免疫表型

AML的大多数病例都表达正常未成熟髓样细胞上的抗原。AML的最不成熟形式表达CD34，CD和HLA-DR，而分化程度更高的形式表达CD13和CD33。CD14，CD15和CD11b由具有单核细胞特征的AML表达，红系白血病表达CD36和CD71，巨核细胞AML表达CD41a和CD61。在10％至20％的患者中，除了AML幼稚细胞抗原，也表达通常限于B细胞或T细胞谱系的抗原。AML细胞表达单个淋巴样抗原不会改变这些白血病的自然病史或治疗反应。

25％的表达T淋巴细胞抗原的ALL病例可分为三类：（1）早期T祖细胞ALL表达CD7但不表达CD1a或CD3，（2）胸腺T-ALL表达CD1a但不表达表面CD3，（3）成熟的T-ALL表达CD3。胸腺T细胞ALL的预后优于其他形式的T-ALL。在约25％的ALL患者中，白血病细胞也可能表达髓样抗原，但是采用目前的疗法，这并不影响预后。

（4）细胞遗传学和分子生物学

在大多数急性白血病病例中，发现染色体数目或结构异常。这些异常可能是只是整个染色体的获得或丢失，但更常见的是它们包括染色体易位，缺失或倒位。患有急性白血病和染色体异常的患者接受治疗并完全缓解后，染色体异常就会消失。当复发发生时，异常再次出现。在许多情况下，这些异常为急性白血病的病理生物学提供了线索。

4.临床表现

急性白血病的体征和症状通常起病迅速，至多持续数周至数月。它们是由于正常骨髓功能下降和白血病细胞侵袭正常器官所致。在大多数患者中，贫血存在于诊断中，可导致疲劳，面色苍白，头痛，在易感患者中会导致心绞痛或心力衰竭。通常存在血小板减少症，大约三分之一的患者在诊断时具有临床上明显的出血，通常以瘀点，瘀斑，牙龈出血，鼻出血或出血的形式出现。大多数急性白血病患者在诊断时明显粒细胞减少。结果是，最初发现时，大约有三分之一的AML患者和略少的ALL患者具有明显或威胁生命的感染，其中大多数是细菌感染。

除抑制正常的骨髓功能外，白血病细胞还可以浸润正常器官。通常，ALL比AML更倾向于浸润正常器官。诊断时常见淋巴结，肝和脾肿大。白血病细胞有时会渗入皮肤，并导致皮疹升高，非瘙痒性皮疹，这种疾病被称为皮肤白血病。白血病细胞可能会渗入软脑膜并引起白血病脑膜炎，通常表现为头痛和恶心。随着疾病的进展，中枢神经系统（CNS）麻痹和癫痫发作可能发展。ALL中可见睾丸受累，而睾丸是复发的常见部位。在AML中，几乎在任何软组织中都可能发生白血病母细胞的集合，通常称为叶绿素瘤或成髓细胞瘤。并呈橡胶状，快速增长的肿块。

5.诊断

外周血细胞计数异常通常是急性白血病的初步实验室证据。尽管大多数患者在诊断时均患有粒细胞减少症，但外周白细胞总数却变化更大。

急性白血病的诊断通常通过骨髓穿刺和活检进行。骨髓穿刺和活检标本通常为细胞过多，并含有20％至％的幼稚细胞，在很大程度上替代了正常骨髓。有时，除了白血病细胞浸润外，还存在其他发现，例如骨髓纤维化（尤其是M7AML）或骨髓坏死。.

6.治疗

随着联合化疗有效方案的发展以及造血细胞移植的发展，许多急性白血病患者可以治愈。这些治疗措施很复杂，最好在具有适当支持服务和治疗白血病经验的中心进行。由于白血病是一种快速进展的疾病，因此诊断后应尽快开始抗白血病治疗，通常应在72小时内开始。初始化疗的目的是诱导正常骨髓功能恢复的完全缓解。