180发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识

发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，因此，对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。目前临床上存在的误区是对这些患者的病因未加区分，就不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，导致耐药选择性压力增加及非感染性疾病的诊断和治疗延误等问题。另一方面，适当的早期经验性抗感染治疗可明显改善肺炎患者的预后，也可验证肺炎的诊断。因此，临床实践中应平衡患者的利益和风险后，再决定对发热伴肺部阴影患者是否要试验性抗感染治疗。以上问题的处理与相关技能的掌握是临床医生不可缺少的重要本领之一。

对于发热伴肺部阴影的患者，本共识建议按以下步骤进行分析和诊断。

一、鉴别病变是感染性还是非感染性

肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因，因此，临床医生在处理时，首先要分析患者的发热、肺部阴影是否由于感染导致的，如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等。另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。

除应进行详细的病史采集、体格检查外，下述感染相关指标和标志物可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。

1．外周血白细胞：如白细胞≥10×/L多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低。本共识认为，在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性肿瘤除外。

2.C反应蛋白(CRP)：肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考。一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。应特别注意，CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等。

3．降钙素原(PCT)：是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。非感染性炎症性疾病(如结缔组织疾病、痛风等)血清PCT水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，一般不超过0.1μg/L，而细菌感染时则可明显升高。动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参考指标之一。

对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查。

二、肺部感染性疾病的临床诊断思路

(一)判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官

1．原发性肺炎累及其他部位：临床上应该重视的是，肺炎也可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等。对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位的感染。

2．肺外感染引起的肺炎：并非所有肺炎均由呼吸道吸人病原体所致，有些继发于肺外感染，如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等导致的菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、肺脓肿。肝脓肿、膈下脓肿等肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部。临床上还需注意隐匿部位的感染导致肺炎的可能。

（二）肺炎严重程度的评价

诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价，以决定是门诊治疗或住院治疗，甚至入住ICU。目前有许多评分系统评价肺炎的严重程度，本共识推荐用CURB-65。

（三）评估可能的病原体

临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。

1.根据流行病学资料：

2.特定的病原感染危险因素：

3.根据影像学特征：

4．不同病原体导致的肺部感染有其相应的临床特点，了解这些特点有助于评估可能的病原体，进

而选择合理的经验性抗感染治疗。

(四)病原学检查

1．欧美及我国社区获得性肺炎(CAP)指南建议，在门诊治疗的轻、中度CAP患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取胸腔积液标本做病原学等检查。

有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：(1)经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗感染药物1次以上仍无效时；(2)怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；(3)免疫抑制宿主罹患肺炎经抗感染药物治疗无效时；(4)需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

2．血清学检查：可以作为临床上评估可能病原体的参考依据。目前常用的有以下方法：

(1)血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体：

(2)血清病毒抗体：

(3)γ-干扰素释放试验(IGRA)：

(4)1,3-p-D-葡聚糖(G试验)：

（5）半乳甘露聚糖(GM)：

3.抗原检测：

(1)尿肺炎链球菌抗原：

(2)尿军团菌抗原：

(3)隐球菌荚膜多糖抗原：

(4)病毒抗原：

三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路

发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿及肺栓塞等。因胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限，建议进行胸部CT检查。

非感染性肺部阴影根据肺组织病变解剖部位可分为以气腔(或肺实质)病变为主、以血管病变为主

和以间质病变为主的3类疾病。根据病变解剖部位的不同，考虑不同疾病的可能性。

(一)以气腔(或肺实质)病变为主的疾病

1．隐源性机化性肺炎(COP)：胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主。患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促。病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准”。糖皮质激素治疗有效。

2．其他：表现为气腔病变为主的还有嗜酸粒细胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB．ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、过敏性肺炎和肺泡蛋白沉积症等

(二)以血管病变为主的疾病

1．CT肺动脉造影（CTPA）是确诊肺栓塞的重要手段，可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接征象。患者可有呼吸困难、胸痛和咯血“三联征”，也可有发热，严重者有晕厥、休克等。典型病理生理改变为三低三高(低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、pH值高)。

2.其他，如抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎)、大动脉炎、贝赫切特病和药物性血管炎等。

(三)以间质病变为主的疾病

1．结缔组织疾病相关间质性肺病(CTD-ILD)：CT表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变。患者常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现，血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义。糖皮质激素治疗有效。

2．其他：如特发性肺纤维化、结节病、急性间质性肺炎、放射性肺炎、尘肺、药物所致肺间质损伤等。

综上所述，本共识强调发热伴肺部阴影临床常见，其病因繁多，临床上需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病因，针对性治疗。

[本资料由朱明恕主任医师根据《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》（）编写]

（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）.4.20