Blood预先存在合并症的急性髓系白

　

编译：sjtuwalker

来源：肿瘤资讯

AML初始治疗已经标准化，但很多患者确诊时已存在合并症，不能耐受传统治疗。来自以色列的ishaiOfran教授近期在BLOOD杂志系列文章「HowITREAT」中以8例经典病例为媒介，介绍了自己治疗伴有合并症AML的经验。

病例1：合并心肌病

57岁男性，因「全身乏力、轻度呼吸困难」2周入院。确诊为AML（中危组，正常核型，无NPM1、CEBPA、FLT-ITD基因突变），11个月前有心肌梗死病史。

入院查：WBC43×10^9/L，原始细胞占91%，HGB78g/L，PLT22×10^9/L。骨髓穿刺可见原始细胞弥漫浸润。无发热，胸片未见异常。心脏彩超示左室收缩功能轻度障碍，射血分数（LVEF）42%。

问题：

该患者能否选择标准诱导和巩固治疗？如果不行，是否有其他选择？

该患者能做造血干细胞移植吗？

监测患者心功能的最佳方法是什么？

有没有保护心脏的药物？

初诊AML患者（尤其老年人）合并心功能不全在临床中很常见，而老年AML标准诱导治疗方案中含有蒽环类药物，对心脏有一定损害。因此，合并心功能障碍的AML患者可能会限制治疗的选择。

治疗前，有以下几个问题需要考虑。首先，监测心功能的常用方法是LVEF的评估，放射性核素造影和心脏超声（优选三维）也常用；有时候为了增加准确性也会选用MRI测LVEF，但并没有纳入常规。总的来说，由于蒽环类化疗药对心脏有毒性，所有LVEF45%的患者不推荐使用蒽环类药物（具体见表1）。

治疗上也有一些其他选择。一种就是不用蒽环类药物，选择大剂量阿糖胞苷（1.5g/m^2ci1hbidd1-6）。也有推荐用GO单抗代替柔红霉素，但该药目前在市面上已经很难买到。以安吖啶为基础的方案也有推荐使用，但目前并不常用。

潜在减少蒽环类药物心脏毒性目前报道的有以下几种方法：改变蒽环类药物的给药方式或选择蒽二酮和米托蒽醌；脂质体封装的各种制剂有报道可以减少心脏毒性，但目前没有强有力的数据支持；也有建议通过使用右丙亚胺作为螯合剂游离自由基来防止蒽环类药物的心脏毒性。上面的这几种方法都未被临床所充分证实，除临床试验外都不推荐使用。心脏功能受损可能会限制诱导治疗期间支持治疗的运用，如抗生素、输血和大量补液。

如果用大剂量阿糖胞苷治疗后达完全缓解，建议缓解后继续原方案巩固2个疗程。无论使用何种药物，监测心功能都十分重要。

异基因移植比诱导或巩固治疗更为复杂，主要原因是长期免疫抑制后的并发症处理。然而，如果移植物抗白血病效应被认为是治愈AML的基础组成部分，而且是影响预后的因素，降低剂量预处理的异基因移植在密切监测心功能情况下也可以考虑。

总结：

总体而言，有心肌病的AML患者如果心功能稳定，并不妨碍AML的治疗。

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