急性原始巨核细胞白血病

摘自TsiehSun,M.D.(孙捷)著，叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）

患者男，50岁。脸色苍白并易瘀青。实验室检查显示Hb72g/L，HCT21%，PLT15×/L，WBC7.1×/L，淋巴细胞62%，原始细胞可见（1%）。查体可见皮肤瘀点，肝脾、淋巴结未及肿大。骨髓穿刺干抽，骨髓印片显示有少数原始细胞（图1）。骨髓检查怀疑急性白血病（图2和3）。第二次骨穿终于获得有诊断价值的骨髓涂片（图4）。

图1骨髓印片显示一个高核/质比及不成熟染色质结构的原始巨核细胞（左），注意表面多个泡状突起；一个高核/质比的幼稚巨核细胞，但染色质较原始巨核细胞凝集和成熟（右）(Wright-Giemsa×)

图2骨髓涂片显示大簇两种细胞类型的原始巨核细胞。小原始细胞胞质稀少和染色质致密，象原始淋巴细胞。大原始细胞胞质中等量和细致的染色质结构伴明显核仁。几个原始细胞表面出现胞质泡状突起（箭头）(Wright-Giemsa×)

图3骨髓活检显示尽是原始和其他阶段的巨核细胞（HE×60）

图4骨髓活检显示在骨髓纤维化的背景中一些原始巨核细胞（HE×40）

急性髓细胞白血病与急性淋巴细胞白血病。

骨髓涂片细胞化学染色：髓过氧化物酶染色阴性，特异性和非特异性酯酶染色阴性，过碘酸席夫（PAS）染色阳性（图5）。

骨髓活检免疫组织化学染色：CD42b染色阳性（图6），末端脱氧核苷酸转移酶染色阴性。

骨髓穿刺液流式细胞分析：CD%，CD%，CD%，CD%，CD33/CD%，CD33/CD%，HLA-DR48%。

细胞遗传学染色体核型：46，XY。

图5骨髓涂片PAS染色显示周边染色的阳性产物，胞质泡状突起处阳性更强（箭头）(×)（引自SunT.FlowCytometryandImmunohistochemistryforHematologicNeoplasms,Philadelphia,LippincottWilliamsWilkins,8)

图6骨髓活检CD42b染色显示几个成熟的巨核细胞和一些较小的原始巨核细胞阳性（免疫过氧化物酶×40）

急性原始巨核细胞白血病（AMKL）在FAB分类体系中，被列为急性髓细胞白血病-M7型（AML-M7），诊断AML-M7需要骨髓中存在30%以上的原始巨核细胞。WHO分类系统把原始细胞的最低限度降至20%，其中至少有50%为（原始）巨核细胞[1]。然而，AMKL病例常常表现为骨髓纤维化，因此经常会出现干抽，且不可能每次都有准确的原始细胞计数。在这种情况下，假如经免疫组织化学、流式细胞学或超微结构细胞化学鉴定明确为巨核细胞，允许通过评价骨髓活检中的原始细胞数量来诊断AMKL[1]。

原始巨核细胞的形态呈高度多形性。它们看上去可类似于原始淋巴细胞——细胞质稀少而且染色质凝集的小圆形细胞，或者表现为染色质结构细致而且核仁突出的大细胞[2]。大细胞型通常有中等量的嗜碱性胞质，伴或不伴嗜天青颗粒。最具有特征性的形态学特点是出现胞质泡状突起（出芽），它代表了血小板从细胞表面脱落的过程。

在骨髓活检中，原始巨核细胞表现为大小和形状有显著差异的不成熟的单个核细胞。它们的存在通常伴随大量多形性巨核细胞和不同程度的纤维化[1，2]。在可疑情况下，电子显微镜可以通过对位于核膜和内质网上的血小板过氧化物酶细胞化学染色来区分原始巨核细胞与原始粒细胞。在原始粒细胞中过氧化物酶反应定位于高尔基区和胞质颗粒。

也可以用因子VIII染色来鉴定巨核细胞。然而，用流式细胞学CD36、CD41、CD42和CD61鉴定巨核细胞更有特异性。由于CD41和CD61在成熟和不成熟巨核细胞上都有表达，但CD42只出现在成熟巨核细胞上，如果流式细胞学显示CD42的比例较CD41和CD61相对低，提示大多数为不成熟的原始巨核细胞，与AMKL相符合[2]。CD42b和CD61抗体也可用于免疫组化。由于血小板可以黏附在原始粒细胞或原始单核细胞表面，造成血小板表面标记假阳性结果，所以细胞质CD41、CD42和CD61标记，比细胞表面标记更可靠。原始巨核细胞还表达CD13和CD33，但其他的髓系标记阴性。CD34和CD阳性或阴性。在某些AMKL病倒中，血型糖蛋白也可以阳性，对诊断造成了一些混乱[1，2]。淋系标记除了CD7外通常阴性，CD7往往与髓系标记共表达。CD56也经常在原始巨核细胞中表达。

细胞化学染色也有助于AMKL和其他AML亚型的区别。在光镜下AMKL髓过氧化物酶和苏丹黑B阴性。PAS染色AMKL细胞显示为特征性的周边染色模式，以及胞质泡状突起处染色加强[2]。原始巨核细胞酸性磷酸酶和非特异性酯酶染色可呈强阳性。

AMKL是一种常见的儿童AML，约占儿童AML病例的7%～10%。相比之下，成人AML患者中发生率为1%[2]。唐氏综合征（DS）中AMKL的发病率估计约为无DS的倍以上。

约10%的DS新生儿和具有21三体嵌合体的正常新生儿会发生一过性白血病[3]。大约20%～30%的一过性白血病患者三年内转变为明显的AMKL。最近发现，几乎所有的一过性白血病患者或DS中的AMKL患者获得造血转录因子基因GATA1突变，导致全部产生截短的GATA1同工型基因命名为GATA1s[3，4]。据推测DSAMKL至少有三个不同的步骤。首先，在DS患者中存在21三体或在正常婴儿中存在三体嵌合体。第二步是获得性GATA1突变。最后，AMKL的进展有赖于一些未经确认的遗传或后成性事件[4]。另外可能还有其他遗传异常，包括p53突变，端粒酶的重激活和8三体的形成[3]。WHO新分类中，伴唐氏综合征粒细胞白血病被认为是AMKL之外的一个独立疾病[1]。

在婴儿AMKL中，最常见的细胞遗传学异常是t(1;22)(p13;q13)，见于65%的病例[2]。现已知道，OTT(RBM15)和MAL(MLK1)基因分别位于1p13和22q13[3，4]。OTT-MAL转录本可用分子生物学技术鉴定。另一种原癌基因c-cis也位于染色体22q13区，编码的血小板源生生长因子B(PDGF-B）在骨髓纤维化的发生中发挥重要作用。AML伴t(1;22)(p13;q13),inv(3)(q21q26.2)和t(3;3)(q21;q26.2)都与AMKL相关，但在新的WHO分类中被认为是独立的疾病[1]。

成人AMKL常常继发于化疗、骨髓纤维化或者骨髓增生异常综合征的白血病转化、慢性粒细胞白血病原始巨核细胞急变[2，5]。与之相反，儿童普遍表现为原发的AMKL。血液学检查，AMKL患者通常有贫血和血小板减少。白细胞计数在疾病开始的时候可能降低，但在终末期原始细胞经常会出现在外周血中并使白细胞数急剧增加[2]。AMKL病例的临床过程通常发展迅速，在不同的研究中,总生存期从4.5到10.4个月不等。

1.ArberDA,BrunningRD,OraziA,etal.Acutemyeloidleukaemia,nototherwisespecified.InSewerdlowSHCampoE,etal.eds.WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues.4thed.,Lyon,France,IARCPress,8,–.

2.SunT.FlowCytometryandImmunohistochemistryforHematologicNeoplasms.Philadelphia,LippincottWilliamsWilkins,8,–.

3.BrinkDS.Transientleukemia(transientmyeloproliferativedisorder,transientabnormalmyelopoiesis)ofDownsyndrome.AdvAnatPathol6;13:–.

4.VyasP,CrispinoJD.MolecularinsightsintoDownsyndrome-associatedleukemia.CurrOpinPediatr7;19:9–14.

5.DastugueN,Lafage-PochitaloffM,PagesMP,etal.Cytogeneticprofileofchildhoodandadultmegakaryoblasticleukemia(M7):AstudyoftheGroupeFrancaisdeCytog′en′etiqueH′ematologique(GFCH).Blood2;:–.