血液界的三胞胎之经典型APL变异型A

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作者：医院

审校：陈医院

提到急性早幼粒细胞白血病（acutepromyelocyticleukaemiawithPML-RARA,APLwithPML-RARA）大家都能立刻想到骨髓涂片上两种典型的细胞形态，一种是粗颗粒型，一种是细颗粒型。随着分子生物学检查手段的不断发展和应用，发现，原来还存在APL变异型和APL-likeleukemia，后面这两种类型仅仅通过形态学或流式细胞学检查是无法明确诊断的，有时还容易误诊或漏诊，因此本文将归纳总结Classic-APL、APLwithavariantRARAtranslocation和APL-likeleukemia的异同点。在进入正题之前，先来了解一下APL命名的发展历程。

APL命名的演变：

最早版WHO[1]里对于APL的命名是Acutepromyelocyticleukaemia(AMLwitht(15;17)(q22;q12);(PML/RARa))，同时也介绍了它的一些variants（下面会详细介绍）。到版WHO[2]，APL的命名变为Acutepromyelocyticleukaemiawitht(15;17)(q22;q12);PML/RARA。但在随后的研究中发现染色体核型分析不能发现一些“隐匿性”的核型易位，即使是敏感性更高的FISH检测亦会出现“假阴性”结果，造成漏诊；还有一些即使涉及t(15;17)，但断裂位点不在q22和q12，无法形成PML-RARA融合基因，因此在版WHO[3]命名里，直接将染色体易位去掉，仅保留了融合基因，即AcutepromyelocyticleukaemiawithPML-RARA，并且版里面所涉及的染色体区带亦有变化：从版的t(15;17)(q22;q12)变为t(15;17)(q24.1;q21.2)。并且WHO版AML伴变异型RARA易位，在WHO版更名为APL伴变异型RARA易位。

一、Classic-APL（经典型APL）：

对于经典的APL相信做血液病诊断的老师再熟悉不过，因为这种类型的白血病是目前能够完全治愈的急性髓系白血病，并且治疗方案是我国王振义院士及其研究团队发现并应用于临床，造福全球所有APL患者。但由于该病临床起病急，症状凶险，有高度的出血倾向，尤其是脑出血，需要及时诊断和治疗，因此在外周血和或骨髓找到异常早幼粒细胞是按危急值处理的，形态人对异常早幼粒细胞的形态以及该病的临床表现、实验室检查手段已牢记于心。随着遗传学检测方法的不断提高和改进（如FISH技术的应用），隐匿性核型的APL漏诊率大大降低，再加上分子生物学的检测方法，经典的APL均能得到明确的诊断，在此不再赘述。下面主要重点介绍APLwithavariantRARAtranslocation和APL-likeleukemia这两种需要与经典型APL诊断和鉴别诊断的类型。

二、APLwithavariantRARAtranslocation(变异型APL)：

年WHO在APL篇章有介绍一类APLwithavariantRARAtranslocation，检索文献亦能发现很多此方面的文献报道。那什么是APLwithavariantRARAtranslocation呢？WHO上描述的是“Asubsetofcases,oftenwithmorphologicalfeaturesresemblingthoseofAPL,showvarianttranslocationsinvolvingRARA”[3]。通俗来讲就是RARA基因与除PML基因以外的其他伙伴基因发生的易位。目前发现的RARA基因的伙伴基因有十多种，先看看变异型APL的断裂位点可能有哪些。下图同时介绍了典型APL和APLwithvariants的断裂位点模式图[4]：

下表[4]总结了目前文献报道的RAR基因的伙伴基因引起的APL及其变异型和APL-likemalignancies（红色框里的）；同时还总结了三者对维甲酸和砷剂治疗的敏感性：

可以看出随着检测手段的不断提高，越来越多的RAR基因的伙伴基因被发现，这将直接影响患者的诊断以及用药情况，因为有的RAR基因的伙伴基因对维甲酸和砷剂治疗敏感，有的则对二者是耐药的，因此，精准的诊断直接影响患者的用药预后。引用何旭华教授的一句话“RightdrugatRightdosetotheRightpatientattheRighttime”，在精准诊疗时代，这句话显得尤为重要。

三、APL-likeleukemia（APL样白血病）:

最近几年，APL样白血病逐渐走进大家的视野，什么是APL样白血病呢，即包括形态学特点、流式表型其中一项或两项表现与APL类似，但在分子层面没有PML-RARA融合基因的白血病。目前查阅文献有报道多例，基本是个案报道，现在将其分为以下几类总结：

（一）形态学特点像APL，但融合基因不支持

不知道各位老师还记得