检验临床面对面颗粒明显增多的双表型急

作者：医院检验科孙海燕

一、简要病史

患者，男，78岁，1月前无明显诱因下出现胸前区疼痛，活动及体位变化时明显，感背痛，伴气急呼吸困难，无胸闷稍感心悸，医院住院治疗十余天，诊“胸膜炎”，给“阿奇霉素针”等抗感染治疗后胸痛气急稍好转。出院后胸痛气急再发，性质同前，程度较前加重，遂来我院。

二、实验室检查

查血常规：白细胞：4.9x10^9/L，红细胞：3.6x10^12/L，血红蛋白：g/L，血小板：x10^9/L。但分类图谱提示异常，予推片镜检，发现一类异常细胞（见图1-2），约占13%，该类细胞体积较大，形态多不规则，胞浆量丰富，染蓝色，浆中多含粗大或密集的紫红色颗粒，可覆盖核上，胞核圆形或椭圆形，染色质细致粒状，部分呈粗颗粒状，核仁无或1个。形态学较难鉴别细胞种类，予POX染色，显示阴性（见图3-4）。

胸部CT示：支气管病变；右肺少许慢性炎性病灶考虑；纵隔多发淋巴结显示；双侧胸膜改变。患者血常规示异常细胞分类数13%，转血液科继续治疗，予骨髓常规、免疫分型、染色体、融合基因等检查。

骨髓常规示：涂片可见一类明显异常细胞（见图5-8），占72.5%，浆内多含粗大或密集的紫红色颗粒，符合急性白血病骨髓象，POX染色阴性（见图9-12），请结合免疫分型及基因检查。

考虑细胞颗粒粗大密集且覆盖核上，嗜碱性粒细胞白血病不能除外，又做了甲苯胺蓝染色，结果显示阳性（如图13-14）。

骨髓免疫分型：CD45/SSC设门，检测到P3群（见图15）原幼细胞比例（73.4%）增高，免疫表型为CD34+、HLA-DR+、CD19+、CD79a+、TdT+、CD9+、溶菌酶+、CD15+/-、CD13-、CD3-、CD-，示原幼细胞。结论：免疫表型示原幼细胞，表达CD34和HLA-DR，同时表达髓系（溶菌酶、CD9、CD15）和淋系（TdT、CD19、cCD79a），提示急性混合系列（双表型）。

患者AML五种基因突变（NPM1、FLT3/ITD、DNMT3A、CEBPA、c-KIT）筛查阴性，AML1-ETO融合基因阴性、PML-RARa融合基因阴性。

骨髓染色体检查：46,XY,del(20)(q11.2q13.3)[6]/46,XY[14]。染色体检查20个细胞，其中6个细胞中一条20号染色体发生长臂缺失。

三、病例讨论

涂片可见一类胞浆含粗大或密集的紫红色颗粒的原幼异常细胞，可覆盖核上，流式表达CD34、HLA-DR、CD19、CD79a、TdT、CD9及溶菌酶，CD15弱阳性，不表达CD13、CD33、CD，染色体检查：46，XY，del(20)(q11.2q13.3)，化学染色POX阴性，甲苯胺蓝染色阳性。该病例颗粒如此之多且POX染色阴性的病例较罕见，是否属于以下几种疾病值得探讨：

1．颗粒明显增多的双表型急性白血病（BAL）：BAL是指同一白血病细胞群同时表达髓系和淋系标志，该患者免疫表型示原幼细胞，表达CD34和HLA-DR，同时表达髓系（溶菌酶、CD9、CD15）和淋系（TdT、CD19、cCD79a），提示急性混合系列（双表型）。但颗粒如此之多的双表型白血病实属少见。

2．颗粒性急性淋巴细胞白血病（G-ALL）：是一种少见的ALL亚型，细胞质中可见较多的粗大颗粒。形态上极易与部分急性髓系白血病（AML）及大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）相混淆。G-ALL细胞质中可见到较多的粗大颗粒，少数颗粒覆盖核上，形态似嗜碱粒细胞，易与嗜碱性粒细胞白血病混淆。其骨髓象一般增生极度活跃，细胞化学染色：POX、SBB、CE，NSE均阴性，PAS阳性率高，流式可表达CD34、HLA-DR、CD19、CD79a，可弱表达CD33，不表达CD56、CD64、MPO，符合B-ALL表型。

3．嗜碱性粒细胞白血病（BL）：是一种罕见的以嗜碱性粒细胞异常增殖为表现的白血病，其中急性型对化疗不敏感，预后差，常死于颅内出血；慢性型与一般CML急变期相似，肝脾肿大显著，病情进展迅速，该型可有Ph染色体，故有人认为本病是CML的终末期类型。其流式表达髓系抗原如CD13，CD33，同时CD，CDc,和CD11b阳性，但是其它单核系标志阴性，原始细胞表达CD34，HLA-DR，不表达CD。组化方面：甲苯胺蓝染色呈强阳性反应。MPO、SBB、CAE和非特异性酯酶阴性。本病例虽甲苯胺蓝染色阳性，但流式主要表达B淋，不太支持嗜碱性粒细胞白血病。

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