1个病例,3个问题逐步了解急性早幼粒细

　导读

急性早幼粒细胞白血病（APL），也称M3型白血病，发病比例约占急性髓系白血病的10%。根据发病时白细胞和血小板计数分为低危、中危、高危三类。对于这类疾病的诊断与治疗，你了解多少呢？

患者男，20岁，因瘀斑、牙龈出血及嗜睡并持续1周就诊。该患者无其他病史，未服用常规药物。无抽烟饮酒史，无旅行史。

经检查，该患者呈现病态面容，广泛瘀斑，牙龈出血。其他临床检查包括眼底检查均正常。心率次/分，血压/80mmHg，体温38.5°C，呼吸频率20次/分，氧饱和度%。血液检查显示，血红蛋白77g/L（-g/L），白细胞计数6×/L（3.5-11×/L），中性粒细胞1.1×/L（2.0-7.0×/L），血小板45×/L（-×/L）和C反应蛋白水平nmol/L（0.76-28.5nmol/L）。凝血筛查显示INR为1.9（0.8-1.1），APTT比率为1.07（0.85-1.15），纤维蛋白原0.8g/L（2-4g/L）及D-二聚体ng/ml（小于ng/ml）。尿素、肌酐和肝功能检查包括胆红素均正常。

40倍放大血涂片（图1）显示早幼粒细胞，呈现双叶核，胞浆内嗜天青颗粒和Auer小体。骨髓涂片显示骨髓增生活跃，充满含Auer小体的早幼粒细胞。

图1外周血样本×40

流式细胞术检测外周血显示克隆细胞群为HLADR-、CD34-CD13+、CD33+和CD+。细胞遗传学检查证实这些细胞存在t（15；17）异常。

1根据上述信息，你的最终诊断是什么？

该患者外周血涂片和骨髓涂片中的早幼粒细胞与急性早幼粒细胞白血病一致，流式细胞术分析结果以及t（15；17）易位证实了这一诊断。

心得：明确诊断的关键在于患者出现瘀斑和出血，全血细胞计数和凝血异常，外周血涂片显示早幼粒细胞特征，如双叶核，胞浆内充满嗜天青颗粒和Auer小体。

2目前对这种疾病的治疗有哪些治疗方案？

该患者为急性早幼粒细胞白血病（APL），疑似诊断时，应立即给予全反式维甲酸（ATRA）治疗，然后给予化疗。应采用必要的血液制剂积极治疗凝血病。三氧化二砷和全反式维甲酸组合可用于低到中等风险患者。

心得：一旦怀疑APL，应与血液科医师商讨予以ATRA治疗。ATRA能使早幼粒细胞分化，减轻早期出血性死亡风险。根据表现，有些患者可能需要接受化疗，如果出血、凝血功能异常，患者可能还需进行血小板或冷凝蛋白输注。对于有中枢系统白血病高风险的患者，在进行巩固治疗前应该腰椎穿刺鞘内注入化疗药物进行预防性治疗。

按照危险度分层，进行诱导治疗。

本病例患者白细胞计数6×/L，血小板计数45×/L，属低危患者。可选方案包括：

①ATRA+柔红霉素（DNR）或去甲氧柔红霉素（IDA）；

②ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；

③ATRA+亚砷酸或口服砷剂双诱导治疗。

3这种疾病后续需要采取什么措施？

该患者治疗后出院。主治医生对其随访3年。使用分子PCR检测外周血或骨髓。复发患者应给予挽救治疗，也可能进行造血干细胞移植。

经ATRA和IDA治疗后，该患者获得完全缓解。目前正积极监测病情，每3个月进行骨髓PML-RARAPCR融合基因检测。

心得：巩固治疗结束后进行患者骨髓细胞融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗，复查阳性者按复发处理。

完成维持治疗后患者第1年建议每3~6个月进行1次融合基因检测，第2年以后间隔6~12个月检测。融合基因持续阴性者，继续观察；融合基因阳性者，4周内复查阴性者进入维持治疗阶段，复查阳性者按复发处理。

对于长期生存患者随访中应