B一ALL白血病的一些分子学诊断分类

　前驱淋巴细胞肿瘤也称为急性淋巴细胞白血病（ALL），是最常见的儿童造血系统的恶性病变和成人主要合并疾病死亡的病因。WHO将ALL主要分为三类：①B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL），非特殊类型；②伴有复发性细胞遗传学异常的B-ALL；③T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL）。本文仅讨论B一ALL的分子学诊断分类。具有复发遗传异常的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤这组疾病以复发性遗传学异常为特征，包括了染色体的畸变和平衡易位。B-ALL与其他类型主要的不同是有较为特异的临床和免疫表型来评估其预后。（一）伴有t（9；22）（q34；q11.2）的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（BCRABL1）在成年B-ALL中最常见的遗传学异常是出现了Ph染色体，占20%～30%。儿童白血病仅有2%～4%出现Ph染色体。淋巴母细胞出现了22号染色体BCR基因和9号染色体ABL癌基因的易位融合产生了Ph染色体。ABL断裂点均发生在9号染色体a1和a2外显子之间，而BCR断裂点发生在22号染色体二个不同的区域内。m-bcr产生了kDa（p）的融合蛋白，而M-bcr产生了kDa（p）融合蛋白。在大多数儿童Ph+ALL中出现了外显子1和2之间的“minor”断裂簇区域（m-bcr），而成人Ph+ALL一般出现跨越12～16号外显子的“major”断裂簇区域（M-bcr）。免疫表性分析发现，Ph+ALL主要是CD10+、CD19+和TdT+，也频繁表达髓系抗原CD13和CD33，而成人Ph+ALL高表达CD25。细胞遗传学仍然是最常见检测Ph染色体的技术。一旦细胞遗传学检测失败或者检测出正常的结果，那么FISH技术可作为另一种不同的检测方法实施检测。定量RT-PCR对于BCR/ABL融合转录副本的检测是快速、准确和敏感的方法。PCR方法的优势是能够追踪治疗前后转录副本的拷贝数量。主要的缺点是方法特异性不高，并且不能同时检测共遗传学异常。在成人和儿童中出现了t（9；22）是一个不良的预后因素。在处置这些患者中，抗白血病药物试剂和酪氨酸激酶阻断剂（TKI）的共同应用有广泛的前景。（二）伴t（v；11q23）的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤；MLL重排型这是一组急性白血病伴有11q23MLL基因和其他融合对象基因易位的疾病。MLL易位产生了新的嵌合基因，MLL的NH2末端与多种不同的融合对象序列的COOH末端融合。一般融合的结果是DNA绑定蛋白的表达，招募了其他像DOT1L蛋白甲基化转移酶，导致了异常的组蛋白H3赖氨酸79的双甲基化。该类型的淋巴瘤出现了特殊的临床和生物学表现。多达70%的婴儿B-ALL出现了MLL易位，该易位很少见于年长的患者。典型的患者出现非常高的白细胞数量，并且经常出现中枢神经受累。典型的MLL易位的ALL，主要是t（4；11）ALL，出现原B母细胞表达髓系抗原CD15，而CD10缺失。另外这些白血病中主要表达硫酸软骨素原糖原神经胶质细胞抗原2（NG2）。许多的融合基因也常见于伴MLL易位的ALL，最为常见的是t（4；11）（q21；q23）/MLL-AFF1（以前的MLL-AF4）。其他的融合对象基因包括ENL（19p13）和AF9（9p22）。MLL易位中也出现了FLT3的过表达。应用RT-PCR或者细胞遗传学方法最容易检测出MLL-AFF1融合。然而，更复杂的分子遗传学分析对于检测其他的常见融合对象较有优势。应用FISH技术的双色断裂探针可以检测所有的染色体异常，包括了伴MLL易位的ALL。伴MLL易位的ALL有着不良的预后。特异的B-ALL类型与不良预后相关，特别是发生在小于6个月的婴儿患者中。（三）伴t（12；21）（p13；q22）的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤TEL-AML1（ETV6-RUNX1）该型是儿童最常见的白血病，占所有B-ALL的25%，有着良好的预后。不发生在婴儿，并且成人也较少发生。该型与其他类型的ALL有相似的临床和免疫学表型。有CD13髓系抗原的表达却没有混合免疫表型的急性白血病发生的征象。t（12；21）导致在白血病发病中起到重要作用的TEL-AML1（ETV6-RUNX1）融合蛋白产生。该蛋白作为一个显性负性作用蛋白，影响着正常转录因子RUNX1的功能。该易位发生于生命出生前的早期，被称为“白血病前克隆”，但是白血病发生于很多年以后。白血病的显现需要很多继发性改变，包括了频繁出现的EBF1、ETV6和PAX5基因的丢失和21号染色体和Xq染色体的获得。可以用RT-PCR的方法检测融合蛋白。因为t（12；21）（p13；q22）可以在细胞遗传水平进行检测，所以经常用FISH技术的单色额外探针或者双色融合探针进行检测。检测继发性等位基因和额外的融合信号对于该型B-ALL也很重要，可能暗示着该型拥有较长的生存期。FISH提供了继发性ETV6同源状态的相关信息。（四）伴超二倍体的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤超二倍体B-ALL是以原始细胞包含51-65个染色体，没有易位或者其他结构变异为特征的疾病。该型占B-ALL的25%。常发生于儿童，并且有较好的预后，5年生存率高达80%左右。超二倍体B-ALL与其他的型别相比，没有独特的特征。超二倍体主要是获得染色体，常见+X、+4、+6、+10、+14、+17、+18和+21染色体。最好的发现超二倍体B-ALL染色体获得的方法是传统的核型分析。细胞遗传学可能不适于检测该类患者。FISH技术的4、10、17、和18的染色体三体的着丝粒特异探针对发现辨别隐匿的超二体有所帮助。发现4、10和17的三体预示着良好的预后。流式细胞技术也被用来检测DNA的指数。（五）伴亚二倍体的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤亚二倍体型B-ALL是以原始细胞包含少于44～45个染色体，包括近单倍体（23～29个染色体）为特征。该型可见于儿童和成人，然而近单倍体常见于儿童。该亚型有着不良的预后。其临床、形态学和免疫表型均不同于其他的B-ALL。按照定义，该型丢失了一个或者多个染色体而近单倍体，却没有其他剩余染色体的结构异常。其中的结构异常包括了常见的30～40的染色体易位的改变。该组别检测亚二倍体较为困难。特殊情况下某些特异染色体单倍体的获得和细胞群体中出现双重该染色体数，这将导致近二倍体或者有甚超二倍体核型。在这种情况下，传统核型分析可能丢失了亚二倍体细胞系。流式细胞技术因其快速检测过程而较为适用于检测亚二倍体。流式细胞技术也不受细胞有丝分裂指数的影响。然而，流式细胞技术不能辨别出特异染色体数目的改变，也不能显示出有潜在临床和生物学重要性的额外结构异常改变。因此上述两种技术应该并行应用。FISH技术能够发现某些亚二倍体的染色体，但当近单倍体或者双群体出现时检测较为困难。总之，亚二倍体和近单倍体B-ALL可预测其预后，并且当临床怀疑此病时，进行细致的染色体丢失的分子遗传学检测应被实施。（六）伴t（5；14）（q31；q32）的B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤；IL3-IGH该型非常少见，仅占所有ALL的1%以下。据报道发生于所有年龄段。出现反应性的嗜酸性粒细胞，却没有肿瘤发生进程。它的临床表现和预后与其他的B-ALL相似。该型ALL原始细胞的数量不作为预后的影响因子。该患者主要是由于IL3基因的过表达，导致IL3基因和IGH基因重排，从而产生了可变的循环血嗜酸性粒细胞。可以用标准的核型分析、RT-PCR和（或）不常用的FISH技术进行易位的检测。（七）伴t（1；19）（q23；p13.3）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤；E2A-PBX1（TCF3-PBX1）伴t（1；19）的ALL在儿童中相当的常见，占所有ALL的6%。其临床特征与其他的ALL患者相似。虽然该型被划分为不良预后组，因为其先进的药物治疗，该型被视为一般风险。虽然它们与其他类型在形态学上没有不同，但原始细胞是前驱B细胞，并且主要表达CD19、CD10和细胞质的μ（cμ），而不表达CD34。强CD9表达也是其特征表现。TCF3基因编码二个转录蛋白E12和E47，在B细胞成熟过程中起到关键的作用，而PBX1同源异型盒基因不表达于B和T细胞。19号染色体TCF3（先前的E2A）基因和1号染色体PBX1基因的易位所产生的融合蛋白起到了致癌的角色。拥有TCF3和HLF基因易位的亚型有着不良的预后。细胞遗传学、FISH与RT-PCR技术一样适用于大部分病例的易位检测。该亚型的诊断需要免疫学表型和易位状态的评估，在部分B-ALL中一致出现t（1；19），但是并不与TCF3-PBX1易位相关。（八）在B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤中发现的其他细胞遗传学异常多达50%的B-ALL的遗传学异常涉及了B细胞发育相关基因，包括了PAX5、TCF3、EBF1、LEF1、IKZF1和IKZF3，也涉及了细胞周期调控基因，像CDKN2A、CDKN1B和RB1。也有较为隐匿的有关性染色体的易位被报道，像与IGH

和CRLF2基因相关的t（X；14）（p22；q32）或者t（Y；14）（p11；q32），还有PAR1缺失导致的P2RY8-CRLF2融合蛋白。该性染色体易位可能激活JAK-STAT信号途径，并且有着不良的预后。在B-ALL中21号染色体内扩增（iAMP21）是一个不同的染色体异常改变，有着不良的预后和药物反应抵抗性。尽管在患者之间21号染色体异常改变的形态有所不同，它们都一致出现多个额外的RUNX1（AML1）基因拷贝，沿着全长异常染色体串联重复。基因组表达分析进一步证实了这些异常改变，在21号染色体上发现了一个常见扩增区（CRA）在33.和39.Mb之间（其中包括了RUNX1）。应用FISH技术能检测到该类异常改变。（九）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指当没有前面所述的细胞遗传学异常改变时，诊断B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特指就要基于临床、形态学表现和免疫表型分析。借助PCR的基因性的DJ重排，伴随着多达70%的病例T细胞基因（TCR）重排。在B-ALL中应用PCR技术，能检测出B细胞克隆分析出现IG和（或）TCRVDJ区域的扩增。也需要进一步检查某些病理生理条件下，因为反应性出现的B-ALLTCR基因继发性改变。假如临床实验室能够实施，SNP检测也是一个发现一些潜在遗传学畸变的不同方法。预览时标签不可点