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慢性咳嗽的咽炎表现都是继发性的吗
文章来源：急性白血病 发布时间:2019-3-4 8:45:36 点击数： 次
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IsPharyngitisUsuallyaSecondaryManifestationofChronicCough?
王长征
医院呼吸内科研究所
年美国胸科医师学会（ACCP）提出上气道咳嗽综合征（UACS）的新术语以取代鼻后滴流综合征（PNDS）[1]。鼻后滴流（PND）是指鼻和/或鼻窦的分泌物经咽后壁向下流至咽部的现象。PNDS则是由PND所导致的咽喉不适、咳嗽等症候群。过去诊断PNDS主要依据是患者主诉有咽部的分泌物滴流感和经常需要清喉。体检可发现咽喉有分泌物附着，黏膜呈鹅卵石样改变。由于鼻炎/鼻窦炎导致慢性咳嗽的机制尚不清楚，除PND的作用外，也可能通过炎症神经反射等机制导致慢性咳嗽。因此，ACCP提出用UACS替代PNDS。对于PND与慢性咳嗽的关系，欧洲和美国的学者一直就有较大的分歧[2]。欧洲学者认为PND只是一种症状或现象，难以确定它与慢性咳嗽的因果关系。实际上有相当多的PND患者并无慢性咳嗽，因此不能完全将鼻炎/鼻窦炎引起的慢性咳嗽归咎于PND。欧洲呼吸学会（ERS）仍直接用鼻炎/鼻窦炎来归因这部分患者的咳嗽病因，而英国胸科学会（BTS）则使用更为模糊的术语——“上气道病”（upperairwaypathology）。
美国与欧洲等其他国家地区报道的PNDS发病情况有很大的差异，美国报道咳嗽患者中有PNDS症状的患者可高达50%，而欧洲的比例不足25%，巴西和印度报道PNDS的比例也很低[]。同样，日本的PNDS相关咳嗽也非常少[4]。Morice[]认为PNDS没有客观、统一的定义，是不同报道中PNDS发病情况差异较大的重要原因。而日本学者则提出这一差异还与地理环境有关[4]。国内报道PNDS占慢性咳嗽病因的比例为14%～26.7%[5，6]。曹国强等[7]在重庆地区进行的一项多中心研究的结果显示，UACS占慢性咳嗽病因的44.4%，明显高于国内其他地区。国内各项研究结果的差异其原因也主要与诊断标准不同有关，如曹国强等[7]的研究采用UACS诊断标准，而不是PNDS。
目前国内外尚无公认的UACS诊断标准，ACCP指出诊断UACS需要结合症状、体征、放射学检查发现，以及特异性治疗的反应进行综合判断[1]。ACCP特别指出UACS的症状和体征都不具有特征性，最具诊断价值的是特异性治疗的反应。所谓的“特异性”治疗主要是指第一代抗组胺药，以及血管减充血剂、鼻用激素等针对鼻炎的治疗。特别是第一代抗组胺药被认为是治疗UACS最有效的药物。实际上，第一代抗组胺药止咳的机制并不清楚[8]，很难将其界定为“特异性”的治疗药物[2]。而且迄今也没有设计良好的临床试验来验证第一代抗组胺药对UACS的有效性。将第一代抗组胺药治疗疗效作为诊断UACS的标准并没有足够的科学依据，这正是目前UACS诊断的“窘境”所在。
为什么UACS的咽部症状和体征没有特异性？这是因为鼻炎/鼻窦炎可以自上而下，胃食管反流（GER）可以自下而上地引起“咽炎样”临床表现。哮喘与过敏性鼻炎被称为“同一气道、同一疾病”，反映了上、下气道的联系。不容置疑，鼻腔、咽喉与下气道也同样存在紧密的联系。但是，既然哮喘和过敏性鼻炎可以“孤立性”的存在，那么咽炎和鼻炎是否也可以孤立存在？张巧等[9]在本期发表的文章中提出“孤立性”慢性咽炎是慢性咳嗽患者的重要原因之一。尽管欧美国家对鼻炎/鼻窦炎导致慢性咳嗽的机制仍有不同看法，使用的病名也不相同，但都只认为鼻炎/鼻窦炎是导致慢性咳嗽的重要原因。国内外的慢性咳嗽指南都没有将“慢性咽炎”列为其病因。因为慢性咽炎尚没有客观的诊断标准。主要的诊断依据是慢性咽部症状和体征。但慢性咽部症状和体征本身又无特异性，无法区别是“原发性”或“孤立性”，还是“继发性”的慢性咽炎。鼻炎/鼻窦炎通过PND的机制是导致“慢性咽炎样”症状和体征最重要的原因之一。而GER也可以因胃酸或胃内容物反流至咽喉部而产生咽喉部症状和体征。由于反流是自下而上发生，所以不如PND常见，而且往往患者的喉部症状多于咽部[10]。
在张巧等[9]的研究中，首先对拟诊UACS的患者用支气管激发试验排除咳嗽变异性哮喘（CVA）。其实，并没有证据显示CVA与“咽炎”表现有任何因果关系。第二步排除所有具有慢性鼻炎/鼻窦炎病史或症状的患者，而不管是否有PND，这样基本上可以完全排除鼻炎/鼻窦炎导致“继发性”咽炎。最后，又将具有“胃病”史和/或GER症状的患者都排除在外。这样就排除了可能有鼻炎/鼻窦炎和GER的患者。经过以上层层排除后，仍然有超过1/2的患者仅有“孤立性”的咽炎表现。这就强烈地提示慢性咳嗽患者的咽炎表现并不都是“继发性”的改变，很可能存在“原发性”咽炎。当然，该研究也存在明显的不足，即没有用更有说服力的方法，如24小时食管pH值监测及充分的抗反流治疗来鉴别胃食管反流性咳嗽（GERC）的存在。因为，部分GERC患者的咳嗽可以是唯一的症状，而没有任何反流相关症状。但是，GERC在我国的发病率不高[5，7]，以咳嗽为唯一症状的GERC就更少，因此可以认为GERC并不是这部分患者出现咽炎样症状的主要原因。
慢性咽炎是我国广大临床医生和患者都广泛接受的诊断术语。但是，“慢性咽炎”仍缺乏客观的诊断标准，尤其是“原发性”慢性咽炎的致病因素、发病机制等均不清楚。目前国内外的慢性咳嗽指南均没有定位慢性咽炎在慢性咳嗽中的地位，而这正是我们需要积极研究的问题。张巧等[9]的研究提供了初步的证据，即不能简单地将临床上广泛诊断的“慢性咽炎”都归因于“自上而下”或“自下而上”的继发因素。“原发性”或“孤立性”的慢性咽炎是客观存在的。但我们还需要深入研究其致病因素和发病机制，尤其是空气污染、上呼吸道感染、吸烟、职业等因素在慢性咽炎发病中的作用。由于目前仍无法清晰地界定“原发性”和“继发性”咽炎，张巧等[9]提出的“慢性咽炎咳嗽综合征”似乎比UACS更贴近临床实际，更容易被理解，因为这些患者的咽部表现比慢性鼻炎、鼻窦症状更为突出和明显。
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