每周一题56化疗后的白血病患者

欢迎来到每周一题第56期

化疗后的白血病患者

女性，45岁，患急性髓系白血病，初诊时WBC40×/L。化疗4天后出现疲劳、恶心、呕吐和少尿症状，饮水量正常。实验室检查血清肌酐1.8g/dL↑，尿酸11.2mg/dL↑。既往肾功能正常。

问题来啦

想知道正确答案吗？

A.钙

答案解析

急性髓系白血病化疗4天后

初诊WBC40×/L

症状：疲劳、恶心、呕吐、少尿

实验室检查：血清肌酐、尿酸升高

患者既往肾功能正常，化疗4天后出现少尿、血清肌酐升高，提示急性肾损伤。症状出现在急性髓系白血病化疗4天后，初诊时患者外周血白细胞数极高，思考经过化疗后会经历什么变化？答案是白细胞死亡，释放出大量胞内物质。将其与肾损伤、恶心、呕吐、疲劳等症状联系，考虑肿瘤溶解综合征导致急性肾损伤的可能性大。

淋巴瘤和白血病患者在接受治疗时，当快速分裂的细胞死亡时，它们会向血液中释放大量的钾、磷酸盐和嘌呤。嘌呤被代谢，最终形成过量的尿酸。肾小管中的尿酸会引起急性肾损伤。

因血钾和磷酸盐的浓度升高，故排除B选项磷酸盐和C选项钾。D选项丙磺舒可以抑制尿酸在近曲肾小管的主动再吸收，增加尿酸的排泄而降低血中尿酸的浓度，但促使尿酸从肾排出会加重肾损伤，故也排除。E选项吡哆醇为具有维生素B6活性的药物之一，常用于服用异烟肼治疗结核病的患者，与本病例无关故排除。因高磷酸盐会导致低血钙，故该题正确答案为A选项钙。

知识点补充

肿瘤溶解综合征

一、发病机制

肿瘤溶解综合征(tumorlysissyndrome,TLS)是由大量肿瘤细胞溶解并释放大量的钾、磷和核酸进入体循环所造成的一种肿瘤急症。常表现为“三高一低”，即高血钾、高血磷、高嘌呤和低血钙。其病生理机制如下：

图1肿瘤溶解综合征的病生理机制

（图片源于参考文献[2]）

白血病患者在接受治疗的过程中，分裂旺盛的细胞大量死亡，向血液中释放大量的DNA、钾、磷酸盐和细胞因子。DNA代谢生成腺苷和鸟苷，两者均可转化为黄嘌呤，进而在黄嘌呤氧化酶的作用下转化为尿酸。尿酸、黄嘌呤、磷酸盐和钾离子均可经肾脏排泄，肾脏排泄负荷过大，再加上损伤性细胞因子的作用，即会发展为急性肾损伤。

肿瘤溶解综合征的并发症还包括高磷血症和高钾血症。高磷血症会导致低钙血症，因为血中钙、磷浓度关系密切，一般情况下两者的乘积[Ca]×[P]为30~40（考虑沉淀溶解平衡）。故血清磷酸盐浓度升高，血钙浓度下降。Ca2+可以维持神经-肌肉的兴奋性，当血浆Ca2+浓度降低时，可引起抽搐、痉挛，甚至惊厥、癫痫发作等症状。

急性高血钾同样会对神经-肌肉的兴奋性产生影响。急性轻度高血钾（血清钾5.5~7.0mmol/L）时，主要表现为感觉异常、刺痛等症状，但常被原发病症状所掩盖。急性重度高血钾症（血清钾7.0~9.0mmol/L）时，表现为肌肉无力乃至迟缓性麻痹。

总的来说，肿瘤溶解综合征对机体的影响如下图所示。

图2肿瘤溶解综合征对机体的影响

（图片源于参考文献[1]）

参考文献

[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.

[2]TumorLysisSyndrome-FerrisClinicalAdvisor,Goldman,Jesse,MD,FASH;Agarwal,Sandeep,MD;FerrisClinicalAdvisor,-.e1.

[3]白血病基础与临床[M].北京:中国医药科技出版社,.

[4]王建枝,钱睿哲.病理生理学[M].北京:人民卫生出版社,.

[5]王庭槐.生理学[M].北京:人民卫生出版社,.

作者介绍

张利

北京大学航天临床医学院

级临床医学九班

喜欢唱歌、打乒乓球。目前定期撰写本