童春容主任急性淋巴细胞白血病伴基因异常,

专家观点

急性白血病的基因异常包括融合基因和基因变异。

急性淋巴细胞白血病（ALL）的年龄和化疗疗效关系非常大，40岁以上患者，无论其基因、染色体及初治化疗疗效如何，化疗治愈率均较低，一般在30%以下，建议在化疗达到完全缓解（CR后进行异基因造血干细胞移植（allo-HCT）。但是近年的研究发现，提前加入单抗（如22单抗）、双抗（如CD3/CD19双抗），多种靶点的CAR-T基因检测指导的靶向药，可采用非移植方法提高ALL的治愈率，我们联合以上方法成功使一些老年无法移植的患者长期无复发生存。

目前对40岁以下，尤其是儿童ALL，国际危险分层标准主要为：初治患者，如果伴有MLL-AF4直接归为高危险性急性白血病，建议在治疗达到完全缓解后行异基因造血干细胞移植。其它类型的急性淋巴细胞白血病（ALL），主要根据治疗后白血病缓解的速度（多少天达到完全缓解）及深度（通过细胞形态学、流式残留、基因缓解确定）对ALL进行危险分层。

18岁及其以下ALL患者，化疗治愈率高，首选化疗：化疗对于18岁及其以下的低危险患者治愈率可达到90%以上，对中危险性患者的治愈率可达70%，对高危险性患者可达50%，均首选化疗治疗。B-ALL伴BCR-ABL患者，对络氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效好，首选TKI联合化疗，目前归为中危。

其它融合基因及基因变异通过影响治疗后白血病下降的速度及程度来影响危险分层，没有直接作为危险分层的指标。但是一些融合基因或基因变异影响细胞信号传导从而导致白血病，所以可以根据基因检测指导采用靶向治疗。

从以上看出，治疗后，白血病细胞的下降程度与预后关系很大，治疗后应密切监测骨髓白血病多少（用细胞形态、流式分析、融合基因及白血病突变基因定量），甚至检查有无髓外白血病来调整治疗路线。

●除了化疗外，有以下情况需要加入CAR-T、基因检测指导的靶向药、单抗或者双抗等新治疗：

①40岁以上的ALL

②化疗60天后流式检测MRD不能转阴，90天后融合基因或10万层以上深度测序定量白血病突变基因不能转阴者

③治疗后MRD转阴又转阳者

④血液学复发者

●如果有1-2个部位髓外白血病，联合局部放疗

●有以下情况之一建议异基因造血干细胞移植

①以上各种治疗无效或复发

②全身多部位髓外白血病

③伴严重遗传易感基因异常

④化疗后复发并出现新的复杂染色体异常或多克隆染色体异常

以下用一些患者的问题解答来帮助理解。

Q1：

孩子确诊为B-ALL伴ETV6/RUNX1，第二个小阿糖后残留不达标升中危。目前在大维持化疗期间，残留达标，基因转阴。还可以做什么检查评估预后？维持化疗期间可以做评估吗？

童春容主任：

患者是18岁以下儿童B-ALL，化疗达到完全缓解，残留转阴稍慢。从提供的资料看，是预后比较好的，但是残留转阴慢。

1.如果经济上允许，可以做以下检查帮助预后判断，并寻找靶向药：

①停化疗15天后做个全身PET-CT了解髓外白血病

②抽患者及其父母血检查种遗传易感基因

③借初治骨髓涂片（玻璃片标本）2-3张查几百种以上基因变异找靶向药

2.继续目前化疗，如果有1-2个部位髓外白血病，加局部化疗；密切监测ETV6/RUNX1定量，如果第3条检查出基因变异，可用10万层以上深度测序定量检测突变基因

3.如果出现以下情况建议异基因造血干细胞移植

①全身多部位髓外白血病

②各种层次的复发，伴严重遗传易感基因异常

4.化疗中出现白血病基因或者流式检查出残留白血病转阳，无第二条问题，加用以下治疗：

①序贯多靶点CART，或者CD3/19双抗

②基因检测指导的靶向药

③化疗

Q2：

患者男，16岁半，因流鼻血就诊，1月7日骨髓穿刺结果确诊为B-ALL，骨髓内发现96%的异常B淋巴细胞，医生定为中危。眼部会诊眼底有多处出血点，核磁脑部有脱髓鞘病变。孩子的病怎么治疗比较合适？化疗还是需要移植？

童春童主任：

儿童B-ALL，初治不到一个月。我需要了解初治时白细胞计数、染色体、融合基因及基因变异。

前两个月以化疗为主，然后根据化疗15、30、46天后残留白血病（MRD，用流式检查、10万层以上深度测序定量检查突变基因）、遗传易感基因、是否有髓外白血病等来进一步确定治疗路线和方案。

化疗第60天检测MRD：

①流式及突变基因定量残留白血病(MRD)转为阴性，以化疗为主

②如果不转阴，遗传易感基因无严重问题，可以加入CART(或CD3/CD19)双抗、基因检测指导的靶向药治疗

③如果MRD不转阴，遗传易感基因问题大，建议异基因造血干细胞移植

④如果全身1-2个部位髓外白血病，加局部放疗

⑤如果全身多部位髓外白血病，建议异基因造血干细胞移植

（以上患者问答整理自童春容主任好大夫在线咨询，仅针对咨询患者个案给予健康指导和治疗建议，仅供参考！具体治疗方案请与您的主治医生沟通。）

战友们，欢迎扫码添加

加入战友群交流群

一起交流讨论分享治疗经验

了解更多血液肿瘤相关内容

相关阅读

No.1童春容主任谈急性白血病怎样才算缓解

No.2童春容主任：急淋B伴BCR-ABL阳性，化疗后复发该如何治疗？

专家介绍

童春容

高博医学（血液病）北京研究中心

医院科研院长

曾在美国斯坦福大学医学中心参与血液肿瘤免疫相关研究，从事血液内科临床工作及研究30余年。擅长：各类恶性血液肿瘤的整合诊断，化疗、免疫与靶向治疗的综合诊疗以及个性化精准诊疗，尤其擅长血液肿瘤的免疫治疗。童春容主任为国内较早一批开展免疫治疗的专家之一，在CART细胞治疗难治复发血液肿瘤领域处于国际领先水平，显著改善了难治复发患者的预后，取得出色的临床疗效，获得国际学术界的认可。

您可通过以下方式向童春容主任