医疗重疾类理赔基础知识E理赔考试题目

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医疗条款篇

提问

附加住院费用A款医疗保险，对每次住院期间前后各30天内因同一原因而产生的门诊医疗费用，本公司按______的比例给付住院前后门诊费保险金，每一保险期间给付限额为______元？

80%,！

回答

附加住院费用A款医疗保险，对每次住院期间前后各30天内因同一原因而产生的门诊医疗费用，本公司按80%的比例给付住院前后门诊费保险金，每一保险期间给付限额为元。而住院费用医疗保险（）险种是没有门诊责任的，请大家注意区别。.

提问

哪一类客户在报销住院费用医疗保险（）时可按照元免赔额进行赔付？

有城镇职工医疗保险客户！

回答

元免赔额只针对投保城镇职工医疗保险的客户。虽然城镇居民医疗保险和农合均属于社会保障范畴，但其和城镇职工医疗保险属于不同概念。

提问

意外医疗险（和1）需要在几日就诊？

5日内！

回答

条款规定，但新意外医疗险(和）未在条款中明确。

提问

附加住院费用A款医疗保险条款的保险责任针对住院前后门诊费保险金的给付，每一保险期间给付限额为？

元！

回答

条款规定。

提问

附加住院费用A款医疗保险自合同生效之日起，每（）个保障年度为一保证续保期间？

5个！

回答

条款规定。

提问

医疗险理赔的申请人是？

被保人！

回答

医疗险的申请人是被保人，如果被保人未成年，可以将理赔款打到监护人帐户，但索赔申请书申请人还应填写被保人本人。

提问

被保人身故后申请医疗险理赔，理赔金申请人是？

法定受益人！

回答

医疗险的申请人是被保人，但是如果被保人身故，此保险金需要作为客户的遗产，由法定受益人领取，具体领取份额按照遗产继承自行划分。

提问

在短期医疗保险中针对意外出险没有观察期限制？

正确！

回答

短期医疗保险的观察期只针对“疾病”出险事故。

提问

客户投保了短期医疗保险（包括住院医疗、住院补贴险种），在宽限期内出险并申请理赔，客户不需要缴纳续期保费即可实现赔付？

错误！

回答

短期医疗保险在宽限期内出险并申请理赔，公司在其缴纳保费正常续保的情况下可以给予赔付。但如果客户在宽限期外申请理赔，此时保单已经失效，宽限期内出险是不予以赔付的。

提问

客户投保了短期医疗保险（包括住院医疗、住院补贴险种），在保障期内因“副乳”诊疗，公司不予以理赔？

是的！

回答

“副乳”属于先天性疾病，公司医疗险对于先天性疾病属于责任免除范围。

提问

客户投保了医疗险，如果出险后医疗费在第三方已经实现了全额报销，公司将不再重复赔付？

是的！

回答

医疗险适用于损失补偿原则，客户医疗费用是实报实销，不可多得。

提问

客户因“宫外孕”住院诊疗，投保附加住院医疗险不能理赔？

错误！

回答

虽然妊娠属于住院费用医疗的责任免除范围，但是宫外孕主要是输卵管等疾病引起的，如果客户因此进行住院治疗是可以报销的。

提问

意外医疗险（代码：和1）出险后未在非5日内就诊将得不到理赔？

是的！

回答

意外医疗险有5日内就诊要求。

提问

投保意外医疗险，下一保单年度正常续保，骨折内固定手术一年后取出钢板可以获的赔付？

错误！

回答

意外医疗条款中规定承担自遭受意外伤害之日起日内所发生的合理费用。虽然客户续保成功，但超过意外医疗险出险事故后日内，故不能理赔，如果投保疾病类医疗保险还是可以进行赔付的。

提问

医疗险因客户出险等原因不能自动续保后，被保人在重新核保后续保成功，需要重新计算医疗险观察期？

正确！

回答

正常续保成功的，不需要重新计算观察期，但对于新附加及重新核保附加的均需要重新计算观察期。

提问

意外医疗险赔付时不仅仅要按照条款理算规则，还需要核实客户出险职业类别？

正确！

回答

客户投保意外医疗险时，职业类别不同，投保费率不同，在出险时也需要考量客户的职业类别。

提问

附加住院费用A款医疗保险条款（），住院前后门诊保险金，前后是（）天？

30天！

回答

条款规定是住院前后30天。

提问

附加住院费用()医疗保险，床位费的每日给付限额是多少？

20元！

回答

无论实际床位费是多少，床位费报销每日给付的限额是20元。

提问

下列费用本公司医疗险承担保险责任的是？

治疗费！

回答

下列医疗费用本公司不承担保险责任：护理费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等。

提问

医院医院？

错误！

回答

医院指的是二级医院。

提问

在短期医疗保险（包括住院医疗、住院补贴险种）中，安胎、流产的费用时可以报销的？

错误！

回答

妊娠、安胎、流产、分娩、节育属保险合同责任免除范围。

提问

附加意外伤害医疗保险条款（1），职业类别与理赔没有关系？

错误！

回答

赔付时是按照职业类别的费率比来进行赔付。

提问

附加住院费用B款医疗保险条款（）包含住院前后各30天门诊医疗费责任吗？

包含！

回答

条款规定。

提问

投保附加住院费用B款的新型农村合作医疗的客户，理赔时我公司对其医疗费用超过元的部分按照条款约定比例计算赔付金额？

错误！

回答

新农合免赔额为元。

提问

条款门诊年度报销限额为元？

错误！

回答

每一保险期间给付限额为元。

提问

住院补贴保险金每天每份人民币五十元，每一有效保险年度累计给付天数不超过天？

正确！

回答

条款规定。

提问

先天性疾病住院，医疗类险种是不属于保险责任的？

不属于！

回答

先天性疾病及其并发症属保险责任免除范围，不属于保险责任。

提问

住院补贴保险金每天每份人民币五十元，每一有效保险年度累计给付天数不超过天？

错误！

回答

给付限额为20元每天。

提问

医疗类条款对于疾病观察期的时间要求一般为90天？

错误！

回答

观察期为60天。

提问

某客户在我公司购买了附加意外伤害医疗保险，若该客户在其他机构已进行报销，多方赔付总额可以超过实际花费？

错误！

回答

客户不能通过保险产品额外获利。

提问

某客户在我公司购买了个人住院医疗保险，保险金理算时需分档累进计算？

错误！

回答

个人住院医疗保险不需要分档累进计算。

提问

被保人感染艾滋病属于住院费用医疗保险（）的责任免除范围？

是的！

回答

保单内明确规定。

提问

住院费用医疗保险()的免赔额与有无社保而不同？

是的！

回答

分为，元的免赔额。

提问

住院费用医疗保险的疾病观察期为90天？

错误！

回答

观察期为60天。

提问

堕胎不属于住院费用医疗保险（）的责任免除范围？

是的！

回答

保单内明确规定。

提问

高空坠物属于附加意外伤害医疗保险（）责任免除范围吗？

不属于！

回答

此属于意外情况，进行赔偿。

提问

住院费用医疗保险（）的疾病观察期为？

60天！

回答

明确规定为60天。

提问

住院费用医疗保险（）的意外观察期为？

0天！

回答

无意外观察期。

提问

附加意外伤害医疗保险（）的疾病观察期为？

0天！

回答

附加意外伤害医疗保险无疾病观察期。

提问

住院补贴医疗保险（）单次治疗天数上限为？

天！

回答

规定为天。

提问

某人在我司购买了住院补贴医疗保险（）。此险每天补助50元，此人因意外入院20天，则此人可获得保险金给付为？

元！

回答

50*20=元。

提问

某人在我司购买了住院补贴医疗保险（）。此险每天补助50元，购买30天后此人因疾病入院20天，则此人可获得保险金给付为？

0元！

回答

有60天的疾病观察期。

提问

以下哪个险种有5日内就诊才可赔付的要求？

附加意外伤害医疗保险！

回答

忽视5日内就诊，经常引起纠纷，一定提醒客户