警惕移植后白血病复发,你需要知道这些

一．什么是移植后白血病复发？

急性白血病是一种恶性肿瘤，现在唯一能治愈的手段是异基因造血干细胞移植，不过有些患者仍然在异基因造血干细胞移植术后会复发。

什么叫做移植后白血病复发？通常意义讲，复发有两个层面：

第一个层面是血液学复发。

血液学复发是患者骨髓穿刺结果显示，骨髓中原始细胞或者幼稚细胞比例加起来大于5%，即达到血液学复发的标准。

第一是分子层面的复发，也就是残留水平的复发；

残留水平的复发则是血液学的标准达不到，骨髓中原始细胞或者幼稚细胞比例小于5%，但是能够监测到患者残留、融合基因水平异常或超过一定界值，这样的水平叫做分子层面复发。

还有一些患者，在移植术后当时所有的分子学的水平都已经转阴情况下，又再次出现了一些复发征象。当我们检查骨髓发现也有可能原来白血病细胞型或者系列发生转化，发生其他类型或系列的复发，这个也称作复发。

二．移植术后复发的危险因素有哪些？

那么移植术后复发有哪些危险因素呢？换句话说，哪一些白血病移植术后容易复发呢？

1.首先，高危型急性白血病。初治时被定为高危险程度的白血病，移植后复发可能性高。

2.合并髓外病变易复发。白血病是血液系统的恶性肿瘤，只要在骨髓和血液系统之外的白血病全部都叫做髓外白血病，比如中枢神经系统白血病，或者是任何皮肤软组织的活检发现的髓系肉瘤。

3.常规治疗效果不佳。初治时被没有被评估高危型的患者患者，可能在经过两个非常标准化疗以后，没有达到预期完全缓解状态，被划为高危险程度白血病，这种类型的患者即使后期达到部分缓解或者完全缓解，移植术后复发几率也是高的。

4.在移植前怎样都达不到完全缓解，或者部分缓解的患者，即通常意义上所说在复发状态下做移植，被称作挽救性移植，这个情况下做移植复发风险非常高。所以，在移植之前争取患者达到完全缓解，再做移植才能达到更好移植术后疗效。

三．复发是移植术后的主要死亡原因吗？

近几年的数据显示，复发占移植术后死亡原因的前三名。在中国，移植术后死亡原因第一是感染，第二是移植术后的GVHD，第三是复发。复发作为移植术后死亡的三大原因之一，不容我们忽视。

怎样尽快明确白血病的早期复发呢？

四．如何识别早期复发？需要监测哪些临床指标？

识别移植术后早期复发主要两个检查。

1.骨穿骨穿非常重要，一般移植术后的前3个月，1个月做1次骨穿。对于非常高危患者可能前半年都是1个月做1次；对于一般的患者，可能前3个月1个月做1次以后，以后3个月做1次，1年以后半年1次，持续到移植术后2年，如果持续到移植术后的2年，患者骨髓一直是非常好的状态，患者本人没有不适，白血病极少复发，基本认为白血病治愈。

早期骨穿检查内容有哪些呢？

1、骨髓形态一定要做。

评估骨髓增生程度包括红系、白系、粒系、巨核系增生、比例、状态及一些病理状态下可能出现的细胞形态改变。

2、检查残留标志物。

第一种是流式细胞检测，根据白血病细胞表面标记物，发现早期恶性的白血病克隆。

另外一个非常重要的残留标志是融合基因，如果患者之前有表达某种融合基因，术后一定监测融合基因，融合基因早期升高对早期残留监测非常有意义。此外，基因突变方式可以用来检测残留。

受多种所限，以前认为基因突变不能作为监测移植术后的残留标志。随着基因突变检测技术的提高，基因突变方式可以用来监测残留。医院分子诊断实验室目前已经开展了该项技术，骨髓、脑积液、组织标本都可以用基因突变来监测残留。

2.供受者的植入嵌合率

供受者的植入嵌合率是除骨穿以外，最重要的监测残留手段。

除监测骨髓中供受者嵌合率之外，还要做外周血的CD3细胞、和CD56细胞的嵌合率监测，其中CD3细胞主要提示T淋巴细胞的嵌合，CD56细胞主要提示NK细胞的嵌合。所有嵌合率都可以早期提示，供者细胞患者体内的占的成分比例是多少。我们现在发现有一些患者，移植术后早期各方面指标较好，骨髓的嵌合率是%情况下，外周血的CD3嵌合率只能达到70%~80%，像这样的患者如不能移植后早期发现嵌合比例下降，很可能发生移植排斥继而白血病复发。

五、如何早期预防移植后复发？

1.靶向药对一些前期有治疗靶点靶向药物的患者，在患者整个恢复比较好状态下，可以提前加入靶向药物。达到提前预防复发的目的。

2.早期减、停免疫抑制剂对于没有靶向药物的高危型白血病患者，在移植术后可能会早期缓慢地早期减、停免疫抑制剂。但是需要在医生严密的监测下进行。

3.提前预防性DLIDLI是供者淋巴细胞输注的简称，有时我们采集干细胞的时，会冻存一部分淋巴细胞，但是由于是供者淋巴细胞，可以诱发患者体内移植物抗宿主病（GVHD）的反应，所以说它是一个双刃剑。白血患者移植后基因水平复发时，可能单纯的应用DLI这种方法，来控制患者基因水平复发，但是由于它有增强患者体内急性移植物抗宿主病的风险，所以是否预防性用DLI现在临床上没有确切的定论，可能具体情况具体分析。

哪些患者DLI可能有效？

通过长期临床观察和随访发现，对于急性髓系白血病病的患者，慢性髓系白血病患者，DLI效果有一定疗效的。但是对于淋系白血病患者，DLI效果不好的，甚至是无效的。

4.化疗+DLI

如果患者发生了分子层面的复发，我们可以用DLI，如果已经到血液层面复发，则要采取化疗+供者淋巴细胞输注的方式。

5.新的药物及治疗手段

有一些肿瘤细胞发生变异，用一些比较成熟或者是经典方案可能是控制不住的。这时可以寻找一些新药的帮助。

一旦发现患者出现复发迹象，在重新评价骨髓状况时需要做两件事，第一是重新做基因突变，确定患者是否发生了新基因突变。医院分子诊断实验室可以筛查种基因突变，这些基因突变给我们寻找靶向药拿到一些依据。第二是肿瘤靶向药物筛查。血液系统的肿瘤和实体瘤有一些治疗是相通的，也就是说我们可以借鉴实体瘤经验，用一些实体瘤的治疗靶向药物治疗血液系统肿瘤，这方面我们已经有一些比较成功的经验。

此外，目前受到全球广泛