一旦确诊急性白血病,怎样才不走弯路

白血病，又称“血癌”，是一种由人体的造血干细胞恶变引发的血液恶性疾病。在临床医学上，除了对极少部分恶性疾病束手无策之外，绝大多数“血癌”是可以通过各种医疗技术手段治愈的。换句话说，白血病虽叫“血癌”，却是治愈率最高的癌症。因此在确诊之后，不管是病人还是家属，从心理上不要胆怯，更不能一蹶不振，一定要有信心，抗白的路是不好走，但只要努力，不走弯路，是有很高的治愈率的。要想有一个高的治愈率，在确诊之后，就不能走一点弯路，权威的综合评估至关重要。

首先，不要偏信任何的中医，话传中医可以治疗白血病基本上可以说%骗人的，有0人服用中药，治愈存活1例，我们要看那个，不要去盯着效仿那一例特例，甚至可以说，这一例或许不用做任何处理，也可能会治愈，这就是奇迹，奇迹不是可以发生在每个人身上的，一定要相信大数据，高概率事件，选择高的概率去走，不要偏信任何中医，中医的确可以调理身体，但完全不可能治愈白血病，我们见了太多被中医耽搁、坑害的白血病患者，切记切记，谨防上当。

目前的急性白血病分类，分为髓系（M0.M1.M2.M3.M4.M5.M6.M7）与淋系（急淋B与急淋T）。确诊分型，需要做骨髓形态与流式细胞学（也叫免疫分型）检查，从形态上看出骨髓增生情况，也就是基本上能判断出来血液疾病，但要具体的分型，还要看流式细胞学报告。

如何综合评估？

为什么要综合评估？评估的主要目的是明确何去何从，应该选择哪种途径治疗，也就是为了少走弯路甚至不走弯路。

首先，在确诊后，医院进行综合评估，确定是否需要移植。这个钱一定要花，千万不要省小钱，吃大亏，医院。某些病人会说，医院挺好的，大夫对自己非常的负责任。是的，有医德，但并不具备高超的医术，血液病不比其他疾病，一旦确诊基本命悬一线，容不得我们走任何弯路，稍走弯路，可能就命数殆尽。为了避免碰上兽医，医院，话说都没有见过骨髓移植，却在吹嘘“骨髓移植的恐怖、成功率之低”之类的谣言误导病人。这种说法一般只会在国内二三线血液科出现，他们的共同点是：

1.医院没有能力做移植，缺乏设备和经验

2.医生存在私心，希望能够成为他们化疗成效的试验品，也就是“小白鼠”。

重点评估哪方面的？

基因，在白血病评估上占据着尤为重要的地位。

医院的检测专家说，基因记载着生命的程序。

人类基因组上大约有2.5万个不同的基因，各自执行不同的功能。在肿瘤发生时，经常会发生基因组水平的断裂和重新拼接。当两个基因分别断成两半，并且发生了错误拼接时，就有可能形成新的基因片段，这就叫做融合基因。大多数情况下，融合基因可以导致异常序列或功能的蛋白质的产生，或者某些基因表达的失调，从而导致或促进肿瘤的发生。

图1

图2

图3

图4

图5

以上图1——图5均摘自：（第三届）

陆道培血液病分子医学研讨会

赵艳丽主任学术交流报告

血液病融合基因是其分子生物学特异性标志，目前已明确的较为常见的融合基因有几十种，常见的有：

这些常见的融合基因，有时还会是因非常见的断裂位点导致的变异型基因序列，经常是导致检测假阴性的原因。还有一些融合基因的伙伴不固定，如MLL基因的伙伴基因已经报道有数至一例。这些都为有效检测带来了困难。

想要对白血病进行全面的评估，一定要对初发病的基因做全面的检测，即使是被确诊为M3（目前在临床上已经被攻克），但如果有预后不好的基因存在，也是需要走移植路线的。

目前，医院，对白血病的评估很不到位，根本原因是没有真正意识到基因的重要性，特别是在初发病时基因检测不全面，因此有一些了解情况的病人家属，会带着病人初发病的骨髓涂片（玻璃片）找一些权威的检测机构（比如河北燕达医院）做全面的基因检测重新进行全面的综合评估。

例如：

医院被诊断为髓系M5，评估为低危，结束化疗后复发，后拿上初发病的骨髓玻璃涂片来到医院准备移植，才发现，在初发病的骨髓涂片中查出了FLT3基因。这也是复发的重要原因所在，如果该病人确诊之时就查出有FLT3基因，直接走移植路线，或许就不会走上复发之路，移植效果或许会更好一些，花费和经济压力或许也会更小一些。经过多次化疗，身体各个器官被药物“摧残”，移植后的并发症几率增大，复发后的白血病细胞“穿戴马夹”，尤为顽固，移植清髓效果欠佳，进而影响移植的长期存活率。

某些基因一旦查出，刚开始注定就是要走移植路线的。

比如：

FLT3，TP53,NRAS，KRAS，融合基因BCR/ABL1、E2A-PBX1、MLL-AF等等，这些恶性基因，一开始要选择化疗，复发率非常之高，一旦复发，再次缓解的难度也会增加，很多人会说，先化疗，等复发了再考虑移植，这种想法其实是非常幼稚的，要知道，很多复发的病人最后都没有移植的机会，而复发后移植的风险（并发症）也是非常的高，治愈率更是大打折扣。因此对基因全面的检测和评估是至关重要的。

注：髓系带有ETO基因，如二疗结束仍不转阴，会立马被划为高危组，也是要走移植路线的。

流式检测。

流式细胞技术也叫免疫分型，是对初发白血病可以进行分型的一种检测，也是对化疗后病人体内MRD（微小残留）监测的一项检测技术。

图6

图7

以上图6、图7摘自：（第三届）陆道培

血液病分子医学研讨会赵艳丽主任

学术交流报告

流式细胞学的检测原理咱们这里不多说，重点提及一下，国内目前流式细胞检测的水平差距。流式细胞技术，并非靠的是先进的设备，而是一流的团队，丰富的经验，换句话说，靠的是人的判断，简单的来说，流式检测是对所抓取的细胞抗原进行荧光染色，然后追踪，再观察颜色衍变，每个细胞的颜色渐变，都有特定的含义，需要人为的去判断某种颜色所代表的涵义，目前全国的流式检测水平参差不齐。一个水平较差的流式检测团队，会给血液科主治大夫带来很多的麻烦，检测不够准确，任何一个专家也无法给出正确的治疗方案。

目前国内最先进、最成熟、最权威的流式细胞检测团队当属医院，这一点是毋庸置疑的，很多当地有点名望或者有医德的主治大夫，宁可医院检测，也不愿意去尝试的交给当地的流式检测团队。

某病友B，医院确诊时，被确诊为急淋B，经过多次化疗没有任何缓解的动向，残留非但不降，还直线上升，在毫无办法的情况下，选择了CART免疫疗法，可做了两次，都是以无效、失败告终。此时，家属将病人带到了医院，对原发病骨髓涂片做完检查让人瞠目结舌——流式竟显示为髓系M4白血病，我们知道，细胞抗原表达为髓系而无淋系抗原表达（CD19/CD22/CD34等）的病人去用急淋B的化疗方案化疗，当然多数是无效的，做急淋B的CD19CART免疫辽法，更是无稽之谈。之后，该病人（十几岁的孩子）在接着化疗一个疗程后，残留仍然居高不下（多次复发后，癌细胞非常顽固），身体经过强计量化疗后，多种并发症齐发，苦无办法，只得带回老家，连移植的机会都没有。

再例：

某病友C，因为被评估为儿童低危急淋B，一直走的化疗路线，在第一疗和第二疗结束后流式检测MRD均为0，而在第三疗结束后，流式检测MRD残留结果为0.07%，家属知晓后，第一时间带往北京复检，MRD残留竟然高达97%，差距如此之大，所幸该病人外周血检测并无白血病细胞，后在医院做了CART免疫CR（缓解）后，进舱移植。可见，流式检测的水准是多么的重要。

染色体核型。

在血液病中，对于急性白血病患者，如果染色体核型出现了易位、断裂等问题，很有可能也会有相应的基因问题，只不过我们目前为止能检测出的基因最多也就种左右，至于相应的基因预后好与不好，当然是无从考证的，因此我们则建议这一类病人初发病也做好异基因移植的准备。因为通过化疗，染色体或许会修复，但再次出现问题的几率也是有的，唯有异基因移植，可将病患的染色体全部更换为供者（完好无损无病变问题）的染色体，也唯有异基因移植，才能彻底的改变预后。

哪些急性白血病可以走化疗路线?

综合评估的目的就是要为选择治疗路线做铺垫的，如果被评估（一定要是权威的评估）为低危。是可以暂时走化疗路线的，为什么是暂时的？是因为在化疗的过程中低危随时有可能转化为标高危。比如说某低危急性淋巴B白血病病人一疗二疗流式检测MRD（微小残留）均为0，而在三疗或者以后的疗程后检测出了残留，哪怕是0.01%（目前检测灵敏度），也要直接被划为高危组列，此时无需犹豫，是必须、一定要走移植路线的。

第一种情况：

目前已被攻克，化疗治愈率在95%以上，可以待在当地治疗，但一定是医院血液科，北上治疗反倒浪费优质的医疗资源。因为全国医院血液科水平足以治疗M3。

第二种情况：

满足以上6个条件，化疗的治愈率一般在80-85%以上。医院走化疗路线，不必北上，但每一疗后的流式评估就显得更为重要了。当地要有精准的流式检测水平，对MRD残留的监测不能有误。

第三种情况：

急淋T病人，一般情况下，低危患者较少，这一类型病人最大的问题是如果复发，缓解率极小，治疗办法也不多，最终走上挽救性移植（强移）的很多，而强移的治愈率也较低。因此我们建议急淋T病人，不管基因染色体如何，一开始在缓解后尽量直接北上（医院、北人西直门院区）选择异基因移植。

第四种情况：

此四类AML患者化疗也可以有50-60%以上的治愈率，但这个治愈率是小于CR1+移植的治愈率的，因此我们建议仍然是初发便选择移植路线，当然，选择在于个人，有些人愿意用50-60%去博取高质量生活（移植的病人近一两年的生活质量小于化疗病人的生活质量），也是可以，但不推崇，因为我们的目的是治愈，虽然移植后病人短期内生活质量差，但低质量生活也只是短暂的，可以换回彻底根治和终生治愈。

第五种情况：

髓系中的M0、M6、M7患者，其中M0与M6患者，通过化疗的复发率相对较高，治，据不完全统计，目前全国的化疗存活数据也较低。而M7患者，体现为不易缓解，多见于小于三岁的孩童，在缓解后，建议尽快行异基因造血干细胞移植。总之，这三种急性髓系白血病，无论基因染色体核型问题，也不谈髓外是否浸润，我们的建议仍然是北上CR1后尽快行allo-hsct（异基因造血干细胞移植）。

以上几种情况，都提到了有无基因染色体、无髓外浸润问题。因此可见，基因染色体在综合评估中占有了极为重要的地位。

靶向药物

图8

图9

以上图8、图9摘自：（第三届）陆道培

血液病分子医学研讨会赵艳丽主任

学术交流报告

一般存在基因问题的AL患者需要服用对用的靶向药物，例如：

以上是较常见的数十种基因所对应的靶向药物。

靶向药物是否有效，首先要看靶点是否匹配，其次是否耐药。小编认为，有靶向药物的基因一般均属于高危恶性基因，其次为高发基因，只有高危高发基因，这些国际医药公司才有研发的动力，因为医药公司也是企业，首要考虑的是效益问题，不是高危基因，没有研发的意义，不是高发基因，没有高效的回报。

但是并不代表没有靶向药物的基因就是低危和预后较好基因，只是有可能暂时还没有研制出来，比如MLL-AF4、MLL-AF6、MLL-AF9、MLL-AF10、CIK、E2A-PBX1、TP53等等，都属高危基因，并且暂无靶向药物。这些高危基因建议在原发病CR（完全缓解）后尽快北上行allo-hsct（异基因造血干细胞移植），对于化疗多次后基因仍然不转阴的病人，只要形态完全缓解，流式MRD为0，更要尽快行allo-hsct（异基因造血干细胞移植），否则残留上涨，病情复发只是时间问题，或许就发生在下一秒。

化疗

有人说，移植当属北京好，化疗全国方案都差不多，其实这句话是不对的。在真正的临床治疗上，其实是没有固定的方案的，充其量有一个大的框架，应该根据病人的年龄和病情量身定体，更要针对病人对药物的反应程度，以及化疗后的效果适时调整，比如病人在强计量阿糖下，免疫球蛋白等系列指标极为异常。或者有并发症情况出现，此时可能要对化疗药物的剂量和时间稍作调整，很多没有足够经验的大夫，拿着课本，带着死方案，在确诊第一天就把30天内的用药计划全盘制定，而后一线大夫依照方案执行，完全不管不顾病人对化疗药物的反应。

摘自：（第三届）陆道培血液病

分子医学研讨会赵艳丽主任

学术交流报告

经过综合评估后，低危可走化疗路线的白血病患者，可以选择当地知名的（看数据，收治病人多，化疗治愈率高）主治大夫，也可以选择北上，天津等等。再次编者认为化疗水准高的大夫全国遍地都有，能不能碰见，一看人脉，二看运气。

在经过综合评估后需要移植的病人，我们建议尽医院做移植前的化疗，并且由移植主治选择制定化疗方案，对于一些完全缓解的病人，有时候只需要巩固，并不需要大剂量化疗，毕竟强计量对身体器官的伤害程度高，或多或少会影响后期的移植效果。

配型

在医院，非血缘HLA配型（搜检骨髓库）是一件极其省心的事情，因为该院有一个专门负责此工作的部门叫社会服务部，这个部门几乎承担了与配型相关的所有工作，并且是免费提供。病人在入院后，只需要将配型单交给社会服务部，他们会帮忙去做所有的工作。高分辨HLA检索：中华骨髓库、台湾慈济骨髓库。总之，非常便捷，并且不收取任何额外的费用。

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自体移植与微移植

一般来说，白血病是不推荐做自体移植的，因为复发率太高。我们说过，造血干细胞移植分两步，第一步是清髓，也就是通过大剂量化疗将患者体内所有细胞全部清除，彻底摧毁患者免疫系统，有极其少的白血病患者可以通过这一步彻底清除体内坏细胞；第二步就是回输供者细胞，自体与异基因移植不同的是回输的是患者自身细胞，而在这一过程中，我们很难保证回输的细胞没有坏细胞，这些可能含有坏细胞的“种子”后期在体内“扎根发芽”，免疫重建，坏细胞繁殖生长的几率几乎为%，因此复发率极高。据不完全统计，白血病自体移植长期存活率相当低。目前自体移植只适合部分淋巴瘤患者，对于标高危白血病，我们仍然是建议北上行异基因造血干细胞移植。

微移植是一种非清髓移植，近一两年全国的微移植实验数据较大，医院也陆续尝试做了很多微移植，但是，据披露，微移植的复发率几乎接近%。一般来说，老年初诊急性白血病可以尝试微移植，其他标高危白血病还是建议清髓异基因造血干细胞移植。

异基因造血干细胞移植

参见：