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松山医案医话玩笑开大了急性淋巴细胞

文章来源：急性白血病发布时间:2017-9-9 19:28:35 点击数：次

患者信息

李某某四川崇州人40岁中年男性

临床诊断

急性淋巴细胞白血病高危组

发病诊断治疗过程

起病后的诊断：年7月5号，略感头晕，轻重感冒症状，医院住院检查，医院查白细胞高达85×10^9/L（正常白细胞计数是4×10^9/L～10×10^9/L），医院医生高度怀疑“急性白血病”。患者到医院，经骨髓检查确诊为“急性淋巴细胞白血病，高危组”，染色体核型检查发现异常：5号染色体多了一条。

（初诊发病时血常规结果:白细胞总数80×10^9/L）

（初诊时骨髓涂片结果:急性淋巴细胞白血病）

（初诊时的骨髓活检结果：急性淋巴细胞白血病）

确诊后的处理：确诊急性淋巴细胞白血病后，随即发生全腹腔感染，疼痛难忍，按照外科急腹症处理、降低高白细胞处理，体重由斤降至斤左右，减轻约40斤，腹腔感染得到控制。此后，自年8月开始，开始启动每个月一次的规律化疗，前后共进行了7次化疗，除第5次联合化疗后骨髓未完全缓解外，其余的第1次、第2次、第3次、第4次、第6次、第7次联合化疗均是骨髓完全缓解。

（初次化疗前经历了急性胰腺炎、肺部感染、肠道感染等复杂难治性感染，体重减轻40斤）

第5次未缓解：第5次联合化疗结束后，白细胞总数和中性粒细胞尚处于低谷期，患者就出院在家休养，此时由于极低水平的中性粒细胞，就是有重症感染的极大风险。

在家休养期间，朋友送来虫草，自行泡水当茶饮。连续饮虫草水后第3天，开始出现腹部不适疼痛，当即重回化疗医院→立即住院，进病房的当时突然失去知觉→出现休克血压、发生肠道重度感染→医院重症监护室抢救→抢救成功、病情平稳后→重回血液科病房→准备下一个疗程的化疗，于第6个疗程化疗前行骨髓检查，结果是未完全缓解（骨髓原始细胞高于5%）。

化疗后的感染：每次化疗期间或者化疗结束后，低谷期都经历了肺部重症真菌感染、重症细菌感染，以及肠道感染、肛周感染等多处、重感染，虽经积极抗感染治疗予以控制，病情均涉险过关，但治疗过程痛苦、自感身体吃不消了。而抗感染治疗的费用在急性白血病的治疗中占据了绝大部分支出。因此，患者的经济状况开始变得差起来。

（医院出院记录）

为何弃化疗寻中医

经济状况紧张：自从初次发病因→积极控制急腹症、胰腺炎开始→每次化疗积极感染感染+输血、输血小板、打升白针、打升血小板针等支持对症治疗，家庭因为治病支出已近50万元，对于一个在崇州的普通家庭，经济状况恶化，实在难以支撑进一步的化疗费用。

同期病友启发：同期另一个来自内江的21岁男性急性髓系白血病病友晏某某，同样遭遇5次化疗后无力承受继续化疗的费用，同时连续的化疗使得患者难以承受化疗的痛苦，无耐选择了放弃化疗，自行在自贡乡下找到一个当地中医吃中药，期间发生了败血症，经抢救后死里逃生。

李某某建议晏某某医院吃中药。晏某某听从了李某某的建议后，一直来成医院门诊中药治疗（因经济原因不再化疗），而晏某某在中医治疗的过程中，每两个月定期骨髓检查均属于完全缓解。晏某某的现实中医治疗案例给了李某某的启发和信心。

家人共同商量：家庭经济原因差+同期住院亲自看到不少急性白血病化疗后最终不良效果和痛苦程度（骨髓移植也有失败的）+同期病友晏某某的中医中药治疗效果，下决心开始中医中药治疗，当时最直接的想法就是：如果中药治疗能够缓解就缓解，不能缓解就只有认命。

（我科开具的中药处方）

目前中医治疗情况

1、自从年3月出院后，开始在成医院血液科，按照传统的中医辨证论治、理法方药给予中药治疗。当时患者到我科门诊就诊时的一般情况不错，经前期住院化疗、输血和血小板后，血常规暂时维持在正常范围内。但实际上，化疗对于白血病肿瘤细胞、正常人体组织细胞的同时打击（化疗可是不长眼睛的，谁都通杀！），在看似正常的血常规外衣下，而人体的正气、人体的气血精津等早已在化疗打击下受到了重创，此时的病人，已然不是当初化疗前的机体状态。因此，扶正固本、增强机体免疫、扶助骨髓以恢复造血、减少输血和血小板、恢复机体的胃肠消化功能是基本的治疗策略。

（年4月，骨髓检查结果～完全缓解（骨髓正常））

2、从中医对急性白血病后的身体机能状态分析以及对于该患者的中医辨证分析来看，应该是化疗打击后出现了脾肾两亏、精血不足、气阴两虚，治疗上当从脏腑辨证论治、气血阴阳辨治，治以健脾益气、补肾填精。至今为止，从3月份开始脱离化疗算起，患者已经5个月以上没有进行过化疗，期间分别做了4次骨髓穿刺涂片检查，分别是年4月、年5月、年6月、年7月共4次骨髓检查，每次骨髓检查均为骨髓完全缓解，外周血常规检查也属于正常状态，不需要输血和输血小板，体重恢复到诊断本病前的斤。

（最新血常规结果全部正常:白细胞5.0×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L）

（年6月骨髓涂片结果:完全缓解（正常骨髓））

发确有患者无力化疗

家庭经济状况难以支撑：化疗需要强大的经济和持续不倒的身体为本钱，这和战争需要以经济基础为本钱的道理是一样的。有多少人家可以承受全疗程化疗？特别是新农合、自费病人、家住农村的病人。因为化疗后的抗感染治疗，化疗后的重度骨髓抑制导致重度血细胞减少，需要连续的输血、输血小板、连续的升白细胞治疗，在骨髓造血功能没有恢复以前，都可能是一个遥遥无期的治疗过程，而产生大笔费用，治疗费有在这个阶段相当昂贵。

化疗导致严重脏器损伤：化疗药实际就是毒性药物，虽然有效，但也是双刃剑。从坏的方面来说，化疗可以损伤骨髓造血功能，导致血细胞的全面下降，而需要支持治疗以补化疗带来的大麻烦。化疗可以通过血液循环到达全身各组织器官，其严重的细胞毒效应，会损伤其通过血液传播而到达的任何组织器官，损伤心脏、损伤肝脏、损伤肾脏、损伤肠道等等，导致患者不仅受到白血病的重创，还受到化疗药物不长眼睛地损伤和攻击。

体虚之人如老年血液肿瘤：如果是本身就体虚之人、中老年人、连续化疗后身体极度虚弱之人、体重越来越轻之人，那化疗的治疗作用应该是远远强于治疗作用，所以很多患者最终可能是止步于化疗的毒性带来的连锁副反应而使病情控制越来越不利。

复发难治的急性白血病：连续化疗、多次化疗，病人已经处于一个治疗怪圈、一个恶性循环：怎么化疗都难以缓解，怎么治疗都有难以控制复杂感染、复杂病情、合并症状、脏器功能紊乱，难以恢复的血细胞低下，而这些问题带来的是本病越来越难以控制。这个阶段，其实医疗上对于急性白血病本病的治疗已远远不能达到效果，而处理感染、贫血、出血等并发症的精力和物力（经济）远远大于对本病的治疗或者预期。这时的患者可能应该以维持治疗为主，改善生活质量、延长生存期应该是重中之重。实际上，中医中药在这方面可能发挥的功效将远远强于西医西药和单纯化疗，说不定还可以在中医扶正补虚之下，出现异想不到的疗效和效果。这方面我科已有现实的病例通过这样的方法取得了成效，将在后续的案例展示中给大家呈现。

确有无力承受化疗者怎么办？放弃治疗、听天由命吗？作为医生不应该这样，应该在没有路的情况下去寻找路，没有办法的情况下去寻找办法。而中医中药作为攻防联合治疗中的防守一方，理应发挥更大更多的作用，因为，无力化疗的患者，放弃不是办法。中医作为扶正固本的主力，可以发挥进一步的提高生活质量、联合小剂量化疗更能提高生存期的作用。

中医固护脾胃的重要性

“脾为后天之本、肾为先天之本”，固健脾开胃、益气健脾，从打开胃口、恢复肠胃消化道功能入手，可以最大程度、最快地恢复患者的饮食、恢复患者的营养支持，如果饮食能够恢复，从中医来说，水谷精微能够吸收、营养支持能够跟进，则规律化疗、强烈化疗后的身全虚弱状态可以得到调养和补充。

化疗和打仗是一样的，甚至类似于一场战役、一场战争，大仗之后必须要休养生息，补给粮草、补充弹药。这个粮草、弹药从治疗来说，就是饮食营养的恢复和补充。肠胃消化道功能不能恢复，患者不能吃、不能正常排便，就是消化功能不能正常的证据，而人体的整个消化道，实际是人体最大的免疫器官。如果其功能不能正常，则非常容易出现肠道的感染、肠道的致命性感染，包括各种细菌感染、复杂感染、重症感染、真菌感染，细菌和真菌可以直接从肠道入血成为细菌和真菌性败血症。

可不要小看中医中药能够改善肠道功能、恢复消化功能、协助饮食吸收，这可以在化疗后给予急性白血病患者最大的支持治疗。实际上，化疗后消化功能差、患者不能进食、营养不能跟进是单纯西医治疗的很大的短板、极大的痛处，因为这一点正好是中医的强项。

下一步规划思路

继续中医中药治疗：目前的骨髓完全缓解状态，就是最好的治疗结果，这个治疗结果的意义，不仅打破了急性白血病必须连续规律化疗的定律（现代医学对于急性白血病的治疗是生命不息、化疗不止，没有那个医生可以告知患者按照指南规定的化疗结束后可以不再化疗）。单纯中医中药治疗的李某某，连续的骨髓完全缓解，给了患者信心，给了医者信心，给了医患双方治疗急性白血病的启示。

（-08-01骨髓涂片结果：骨髓完全缓解（正常骨髓象））

这个案例，和“松山医学在线”前期急性白血病的案例有相同之处和前提：其一，经济溃泛，其二，身体难以承受、体质每况愈下。其三，主动放弃化疗、主动寻求单纯中医治疗。而患者至少在身体没有吃化疗药物苦，经济上没有受化疗的重创，没有各种各样的抗感染治疗、没有血细胞的输注。而毕竟，目前该患者的治疗效果就是所有化疗、所有临床医生期待的最佳效果：骨髓完全缓解。

这个案例下一步能走多远，实际上我们也是在无路可走的前提下去探索新的思路和治疗策略。

我们作为医生需要做的是这样的一些工作：其一，给患者交待不进行化疗可能的风险、可能的受益，让患者与医生共同建立信心，共同接受可能的任何后果。其二，尽最大努力，继续定期进行骨髓检查、外周血检查，发现有血细胞中单项白细胞、单项血红蛋白、单项血小板的同时明显下降，及时进行病情的评估。

如果发现有骨髓复发的情况出现，也不要紧张、不要认为是天塌下来了，可以继续进行数个联合中医中药治疗下的化疗，将白血病肿瘤细胞控制在尽可能完全缓解状态，再重复最初患者来我科单纯中医中药治疗的状态中。这一治疗策略的最大益处，是患者的免疫没有在连续化疗下受到强打击，这是急性白血病患者能够过上正常人生活、追求长期生存的最大保证。

事实将证明：高危急性白血病，化疗、骨髓移植都可能无法挽救患者的生命、实现长期生存，中低危的患者（年轻患者）骨髓移植也是追求的5年期缓解人，如果在中医中药联合下，采取上述的中西医联合创新治疗，有可能使患者能够超越传统常规标准化疗的治疗效果。那种什么挽救性移植、抢救性移植，其实是站不住脚的无奈之举，结果最终将失败。作为血液科临床医生，一定要站在患者角度，尽全力让他们活得好、活得久。