温情端午版慢性淋巴细胞性白血病转为高级淋

摘要

所谓的Richter氏综合征（RS）是指慢性淋巴细胞性白血病（CLL）发展而成的恶性淋巴瘤。从人类医学的统计上看，2-20%的CLL终成为了RS，且都是弥散性大B细胞性淋巴瘤（DLBCL），但是来自犬科临床的资料却十分罕有。本文对8只犬的RS进行了回顾性研究。样本包括只罹患CLL（93只T细胞性，55只B细胞性）的犬只，其中8只（占样本量的5.2%）发生了RS：2例T细胞淋巴瘤（占T细胞性CLL的2.2%）和6例B细胞淋巴瘤（占B细胞性CLL的10.9%）。

RS发生时，外周血中的淋巴细胞较之CLL时有所减少。5只犬出现了贫血，而2只犬出现了血小板减少症。常见症状包括淋巴结肿大，咳嗽，呕吐，神经症状和体重下降。

无论采取何种治疗，RS的存活期都很短（中位存活期41天）。RS应该被认为是犬CLL的恶化。人RS大部分都是CLL转化，极少是继发于CLL引起的免疫或内环境紊乱的。

关键词

慢性淋巴细胞性白血病，流式细胞术，高级淋巴瘤，RS

介绍

在西方国家，CLL是人最常见的血源性恶性肿瘤，而其引发淋巴来源和非淋巴来源的肿瘤的特性也被大家所认知1。Richter转型或RS是一个用以描述CLL患者快速发生了恶性淋巴瘤的临床病理学术语。在人医临床，RS的发生率是2-20%，而且绝大部分（90%）B细胞性CLL转为DLBCL，只有少数（10%）转为霍奇金淋巴瘤2。

而相反的，几乎没有T细胞性CLL转为大T细胞淋巴瘤的记录3,4。

说起RS的致病机制，约80%病例的大淋巴细胞可能是从原先CLL的肿瘤细胞克隆群转变而来的，原因是遗传学和/或表观遗传学异常的积累5。至于剩下的20%的病例，都是发生了新的肿瘤，其机制较为可能是机体遗传功能障碍或微环境失衡，促进了DLBCL的发生5。

而中老年犬的CLL也是临床常见的血源性疾病，呈现一个慢性经过。在该病晚期，患犬一般会出现慢性进行性疾病，多器官功能障碍或转为急性白血病6。

就我们所知，关于犬RS的记录仅有2例7。就在近期，在一只犬身上同时发生了T细胞性CLL和DLBCL，而且没有证据支持疾病的相互转化8。

本文的目的是回顾性地研究这8例犬CLL转为RS的情况。同时也针对临床的和临床病理学的现象与人类进行了比较学研究。

材料和方法

我们在米兰大学和都灵大学的流式细胞术检查数据库中寻找RS病例。CLL按以往的文献9进行分类，而RS的诊断基于以下两方面：(1)CLL的病史；(2)发生全身淋巴结显著肿大，通过细胞学，免疫表型和组织学（如果可操作）提示恶性淋巴瘤。病史和体格检查数据主要从病历上获取。如果有必要，会致电当时的家庭或社区医生询问病历中的细节。

医生和实验室收集检体，24小时内送达流式细胞术实验室。流式细胞术免疫表型检查按以往的文献进行操作，使用外周血和骨髓样本作为CLL的检体9，以及使用淋巴结穿刺样本10作为RS的检体。在收录入本文的8例RS中，8例的外周血样和7例的骨髓检体均进行了检查用以进行淋巴瘤分期。

每一例RS病例，我们都联系了当初的家庭或社区医生，详细询问了整个病程，包括所做的全血细胞计数（CBCs），治疗方法（如果有的话），存活期以及死亡原因。CBC医院采用不同的仪器获得的。贫血通过红细胞压积（PCV）的数值分类，PCV在0.30-0.37之间为轻度贫血，在0.20-0.29之间为中度，在0.13-0.19之间为重度，＜0.13为极重度11。其中有2例（病例1和病例3），保存有当初诊断CLL时以及转为RS的过程中从血样中提取的DNA样本。这些DNA样本进行了PARR分析（抗原受体重排PCR），依照Burnett等12的文献可以证实RS可能是由CLL转变而来，而非一个新的肿瘤。

因为病例量小，而且数据极度不一致，我们并未对结果进行统计学分析。

结果

在年1月至年12月之间，两家机构接收了总共例来做流式细胞术免疫分型用以诊断肿瘤的样本（外周血，骨髓，抑或淋巴结穿刺）。统计下来，其中共有例CLL，而这之中又有93例（60.8%）TCD8+的免疫表型，55例（35.9%）B细胞免疫表型，以及5例（3.3%）非典型免疫表型。之后发展出RS的是8例（占CLL的5.2%）：2例是T细胞表型（占T细胞CLL的2.2%），而6例是B细胞表型（占B细胞CLL的10.9%）。

表1总结了此8例RS的流行病学特征和血液学数据。

根据所收集的临床数据来看，在CLL确诊的时候只出现了一些轻微的症状，而RS时期就发现了很多不一致的症状，包括全身淋巴结肿大（这是入选RS的标准），肝脾肿大，咳嗽，呕吐，神经症状，以及体质差。

统计CBC的数据，在CLL确诊时，所有的患犬都出现了淋巴细胞增多症，从27到＞×/L不等。一例出现了中度贫血，以及两例轻度贫血。两例分别出现了血小板减少症和血小板增多症。

当发生了RS，所有8例犬的淋巴细胞计数都下降了。进一步分析，其中4例，虽然淋巴细胞计数较之CLL时期下降，但仍属于淋巴细胞增多症，而有2例出现了白细胞减少症和淋巴细胞减少症。同时，5例发生了轻度至中度的贫血，而2例发生了血小板减少症。在6例（编号1，2，4，5，6，8）的外周血和/或骨髓中可清楚地看到两类淋巴细胞，即小淋巴细胞和大的淋巴母细胞（见图1）。1例出现了嗜中性粒细胞增多症且发生了中度的核左移。

图1.来自编号6的病例的骨髓抹片。可见大的淋巴母细胞（黑色箭头）和很多小淋巴细胞（红色箭头）。MayGru?nwald–Giemsa染色，×。

在所有的8例病患中，对肿大的淋巴结进行了细胞学检查，都证实了大细胞性的高级淋巴瘤。流式细胞术说明外周血中的小淋巴细胞减少了，而且淋巴结中大的肿瘤细胞占主导，这些细胞与原发的大细胞性的高级淋巴瘤中的并无二致（图2）。仅1例进行了组织病理学检查，被证实为DLBCL。

图2.编号3的患犬的外周血（A-D）和淋巴结（E,F）的流式细胞术散点图。在CLL确诊时（A,B），外周血含有丰富的小的B型淋巴细胞。转化为RS的过程中，外周血中小的B型淋巴细胞减少（C,D）而大的B型淋巴母细胞出现在淋巴结穿刺液中（E,F）。FSC，前向散射；SSC，侧向散射；pe，藻红蛋白。

表2总结了8例病患的治疗和结果。有5例CLL病例接受了苯丁酸氮芥和泼尼松的治疗，而3例未进行任何治疗。RS发生后，4例接受了CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）类化疗方案，而2例仍使用之前CLL的疗法（苯丁酸氮芥+泼尼松）。6例的死因都是疾病的发展。2例发生了肾脏衰竭和氮质血症，但因为未进行尸检所以无法确认是否存在肾脏转移。1例（编号3）发生了肝脏腺癌。另2例病患的主人选择了安乐死。

CLL时期的病程不计算入内，RS的存活期较短（范围从1-83天，中位41天）。

只有2例病患接受了PARR分析，分别是T细胞CLL/RS和B细胞CLL/RS（见表1中编号1和3）（图3）。在这两例中，CLL时期和RS时期都在同样的分子量上用聚合酶链式反应（PCR）产物发现了相似的抗原受体重排。

图3.编号3和1的患犬分别患有B和T细胞性的CLL/RS，也分别使用B细胞抗原受体（A）和T细胞抗原受体（B）的PARR技术进行分析。在CLL时期的血液以及RS时期的淋巴结中均检测到了相同分子量的克隆条带。每一份样本都做了两次分析。Neg，阴性对照。

讨论

RS是由惰性的CLL进化为更为恶性的高级淋巴瘤的一种病症。本研究记录了此8例CLL患犬最终转为RS的临床和临床病理学特征。

在CLL病人，转为RS的特征是急性发作的全身症状突然恶化，淋巴结肿大，肝肿大和/或脾肿大。来源于淋巴结或骨髓的肿瘤细胞常常最终扩散到其他器官。RS较不常见转移到淋巴结外器官，比如胃肠道，中枢神经系统，皮肤，肺脏或肾脏13。偶尔可能在血中发现淋巴母细胞，同时还有贫血，嗜中性粒细胞减少症和血小板减少症，这也和CLL有关。RS的确诊需要进行淋巴结活检且从形态上确定大的淋巴瘤细胞出现，以此与CLL恶化或顽固性CLL相区别14。有些病人中，CLL的小淋巴细胞和DLBCL的大淋巴母细胞可能都存在，此为混合性淋巴瘤，而更少见的情况是一些病人会发生霍奇金病15。T-CLL发展出T细胞性淋巴瘤3或B-CLL病人发展出高级T细胞性淋巴瘤16的情况罕见。

就作者所知，以前曾经有记录犬RS的文献，那是在22例CLL中仅有的2例RS，而且还未记录免疫表型，结果和实体肿瘤的进展情况7。

虽然人类医学认为组织学检查对于诊断RS是必要的，但是在本次动物医学的回顾性研究中，仅1例进行了组织病理学检查。在兽医临床肿瘤学的认知中，诊断高级淋巴瘤不总是需要组织病理学，而细胞学常常被认为足以确诊17。这是因为犬高级弥散性淋巴瘤具有典型的细胞学特征，因而在质量优良的抹片上易于辨认。肿瘤细胞分布广泛，因而容易获取具有诊断意义的样本，而诊断该病并不需要判读组织结构。所以在这些病例中，细胞学是公认的，性价比高的诊断方法。

本次研究记录了6例B细胞表型的RS。它们占B-CLL病患总数超过10%。该数值与人类医学的报道相符，B-CLL的病人发生RS的几率从2%到20%不等2,18。与之相反，在本记录中仅有2例T-CLL转为RS，而T-CLL是CLL最常见的亚型。虽然病例量太小而不足以确定准确的发病率，但是这些数据确认了CLL患犬也可能发展为RS。在这两种物种（人类和犬）中，B-CLL较之T-CLL更常转为RS，而人的B-CLL远多于T-CLL，所以比较学分析可能有失偏颇。在人类医学，那些同源性的RS的预后普遍不良，而在非同源性的病例，被认为是新生的DLBCL，预后较好，而且与DLBCL相似2。然而，在“真性RS”中，预后也不是一模一样的，而且一些预后因子可能进行预测，比如从T-CLL转化的RS的预后可能较好15。两种免疫表型在RS发生率和疗效上会有如此的差异，原因仍然不明。

会转为RS的CLL病例的血液学和临床数据与以前报道过的CLL的19并无二致。严重的血细胞减少症并不常见，仅轻度的贫血和血小板减少症可能发生。

从本研究中获知了，临床的RS病例具有一个急性的病程，伴有淋巴结快速肿大和肝脾肿大。有趣的是，所有病例在转为RS的同时，发生了淋巴细胞计数的下降，并且绝大多数病例还有红细胞的下降，从而导致了轻度贫血。其中有些病例的淋巴细胞计数降至参考范围之内，或者甚至降至参考范围低限之下。这就意味着当CLL患犬出现了淋巴细胞数量陡降和贫血的时候，医生应该谨慎判读，因为这有可能是进化为更恶性阶段的标志。还有一个有趣的结果，就是8例中有6例在外周血和/或骨髓中发现了淋巴母细胞。如此高比例的病患在血液循环中存在可疑的肿瘤细胞，这点上与人类RS有所不同，因为其血液和骨髓转移并不常见。可惜的是，病例量太少，尚不足以说明这是否是犬RS的特质或者这可能反映犬RS比人RS来说是为一个更恶性的经过。

犬RS的预后不良，中位存活期仅41天，这与人医的报道相一致。值得注意的是，RS的治疗效果不佳，且远不及原发性高级淋巴瘤的普遍疗效20,21。

人的大部分RS都是与原CLL同源性的“真性RS”，极少数是由于CLL病人的免疫紊乱或基因异常而诱导发生了高级淋巴瘤2,15。后者的预后相对良好。

就作者所知，至今尚未有人进行与本文相似的犬RS的分子生物学研究。本研究中，我们从组织库取出了保存完好的CLL时期的血液提取物和RS时期的淋巴结穿刺物，成功复苏了一些病例的冷冻DNA。PARR显示CLL和RS具有相同的B细胞受体重排，说明这是一种疾病的不同发展阶段。遗憾的是，大多数病例未进行PARR分析。所以我们并不能排除，与人的情况相似，也有一些病犬发生了第二种的恶性肿瘤。编号2的犬很可能就是这种情况，在原发性CD8+T-CLL的基础上发生了CD4-CD8-双阴性的高级淋巴瘤。

该研究最大的不足之处在于样本量小，这是因为犬B-CLL和RS的发生率均偏低。另外，数据来源于两家单位的流式细胞术检查数据库，如此本研究中的RS发生率可能是被低估的。这是因为宠物主人或主治医生可能并未在RS时期再次取样和进行免疫表型分析，这很可能是由于动物的RS并未引起足够重视的缘故。前瞻性研究应能更好地评估CLL转为RS的发生率。

其他的瑕疵还包括一些病例不具备完整的后续进展，以及治疗方案未按标准进行，这是回顾性研究本身的局限。

最后，如果更多病例的CLL和RS时期的DNA能进行PARR分析以确认来源，就能提供更多有趣的信息。

总而言之，我们的发现提示了在犬，主要为B细胞表型的CLL也可能转化为RS。与人相似，犬的RS也会出现临床症状和淋巴结肿大，以及细胞学诊断为高级大细胞淋巴瘤。RS时期，淋巴细胞计数普遍下降，且贫血可能发生。预后通常不良，且治疗效果不佳。针对RS可能的易感因素继续进行研究是十分必要的。

致谢

作者们对AngeloCapasso医生和提供追踪数据的家庭或社区医生表达诚挚的感谢。

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